Enhver kan anonymt undersøges for HIV-infektion ved Infektionsmedicinsk Afdeling uden henvisning.
Ved screeningen udfyldes skema vedrørende tidligere undersøgelser, symptomer og ekspositioner.
Baggrunden for HIV-test søges uddybet. Personen orienteres om, hvad et positivt resultat vil betyde, om smitteveje og muligheder for at nedsætte risiko for eksposition.
Der tages blodprøve, som sendes til bestemmelse for HIV-1 og 2 antistoffer og antigen (HIV-combo test) ved KBA, og der gives ny tid til svar 1 uge senere.
Personen skal møde personligt til svar i ambulatoriet.

###TABEL_1###

*Bemærk at HbA1c tenderer til at underestimerer blodsukkeret hos nogle ART-behandlede PLWH, og falsk forhøjede værdier kan ses hos ældre og personer i jern og vitamin C+E tilskud. Bør ikke bruges ved hæmoglobinopatier eller svær nyre/leverpåvirkning.

HIV-indikator tilstande

HIV-indikator tilstande (= tilstande som betragtes som indikatorer for at foretage HIV-testning) kan findes på adressen:
www.infmed.dk/guidelines#hiv_indicator_conditions_2012.pdf

AIDS-anmeldelse

Personer, der opfylder kriterierne for AIDS skal anmeldes til Epidemiologisk Afdeling, SSI. Der udfyldes almindeligt skema for anmeldelsespligtige sygdomme og udfyldes ekstra skema vedr. smitteforhold og opfyldte kriterier. Det sidste sendes kun til Epidemiologisk Afdeling, SSI. Dødsfald blandt personer m AIDS skal anmeldes til SSI, Epidemiologisk Afdeling af sekretær.

AIDS-definerende tilstande omfatter følgende:

Bacterial infections, multiple or recurrent*
Candidiasis of bronchi, trachea, or lungs
Candidiasis of esophagus†
Cervical cancer, invasive§
Coccidioidomycosis, disseminated or extrapulmonary
Cryptococcosis, extrapulmonary
Cryptosporidiosis, chronic intestinal (>1 month's duration)
Cytomegalovirus disease (other than liver, spleen, or nodes), onset at age >1 month
Cytomegalovirus retinitis (with loss of vision) †
Encephalopathy, HIV related
Herpes simplex: chronic ulcers (>1 month's duration) or bronchitis, pneumonitis, or esophagitis (onset at age >1 month)
Histoplasmosis, disseminated or extrapulmonary
Isosporiasis, chronic intestinal (>1 month's duration)
Kaposi sarcoma†
Lymphoid interstitial pneumonia or pulmonary lymphoid hyperplasia complex*†
Lymphoma, Burkitt (or equivalent term)
Lymphoma, immunoblastic (or equivalent term)
Lymphoma, primary, of brain
Mycobacterium avium complex or Mycobacterium kansasii, disseminated or extrapulmonary†
Mycobacterium tuberculosis of any site, pulmonary, †§ disseminated, † or extrapulmonary†
Mycobacterium, other species or unidentified species, disseminated† or extrapulmonary†
Pneumocystis jirovecii pneumonia†
Pneumonia, recurrent†§
Progressive multifocal leukoencephalopathy
Salmonella septicemia, recurrent
Toxoplasmosis of brain, onset at age >1 month†
Wasting syndrome attributed to HIV

* Only among children aged <13 years. (CDC. 1994 Revised classification system for human immunodeficiency virus infection in children less than 13 years of age. MMWR 1994;43[No. RR-12].)

† Condition that might be diagnosed presumptively.

§ Only among adults and adolescents aged >13 years. (CDC. 1993 Revised classification system for HIV infection and expanded surveillance case definition for AIDS among adolescents and adults. MMWR 1992;41[No. RR-17].)

Monitorering af HIV-infektion

Alle personer med HIV-1 eller HIV-2 infektion tilbydes ambulant kontrol med 3-12 måneders interval afhængigt af graden af immundefekt.
Under ART behandling:
- Alle ses initialt hver 3. måned til kvartalsprøver og klinisk vurdering.
- Hvis personen igennem 24 mdr. har været velbehandlet og behandlingen er ukompliceret kan overgås til 6 mdr. kontroller.
- Efter yderligere 36 mdr. (dvs. efter 5 år) kan tilbydes 12 mdr. klinisk kontrol til stabile, uproblematiske personer (der tages dog fortsat biokemi hver 6.mdr)
- Ved behandlingsskift, som inkluderer klasseskift eller reduktion af antallet af aktive stoffer bestilles bivirkningsprøver efter 1 mdr. og hyppigere kontrol det 1. år herefter, min. 6 mdr.
Ved hvert besøg de første 24 mdr. kontrolleres CD4 celletal, HIV-RNA, hæmatologi, nyre- og levertal. Ordineres som ”HIV-Amb” prøver.
Efter 24 mdr., hvis personen er stabil tages CD4 celletal kun som led i ”HIV-Års prøver” (se nedenfor)
En gang årligt suppleres med lipid-profil, plasma-glukose og HbA1c, screening for HBV (kun de første 24 mdr., da alle forudsættes dækket af vaccination herefter), HCV og syfilis. Ordineres som ”HIV- Årsprøver”.
Minimum årligt vurderes: co-morbiditets-risiko, urinstix, blodtryk, BMI og influenza vaccination.

Vurdering af risiko for Co-morbiditet

Vurdering af risikofaktorer for de hyppigst forekommende co-morbiditeter hos PLWH bør indgå med regelmæssige intervaller for følgende tilstande:

Kardiovaskulær sygdom
Overvej brug af Fragminham/Q-RISK/D:A:D CVD model eller andre prædiktionsmodeller, se f.eks. www.chip.dk/Tools-Standards/Clinical-risk-scores. Ifht prevention er rygestop, vægttab ved overvægt, motion, BT + DM + lipid kontrol, afgørende. Bemærk ART modifikation tilrådes allerede ved 10-års CVD risiko > 10% (se CVD prevention under EACS Guidelines).
Metabolisk syndrom
Tjek glukose, lipider, abdominal omfang og vægt.
Osteopeni/osteoporose
Se nærmere nedenfor.
Nyresygdom
Risikoprofil inkl. alder, diabetes, hypertension, HBV, HCV, brug af mulig nefrotoksisk ART/NSAID, eGFR måling og undersøgelse for proteinuri, hæmaturi, glucosuri ved urinstiks. Se også www.chip.dk/Tools-Standards/Clinical-risk-scores.
Hvis der er hastigt faldende eGFR (>3-5 mL/min årligt), eGFR<60 eller ved urinstiks konstateres proteinuri, skal der suppleres med urin albumin:creatinin ratio (UACR) til undersøgelse for f.eks. HIV-, HCV-, HBV-relateret nefropati, hypertensiv eller diabetisk nefropati. Ved mistanke om ART-relateret toxicitet (TDF og visse PI/b) benyttes i stedet urin protein:creatinin ratio (UPCR). UACR og UPCR udføres begge på spoturin. Alternativt samles døgnurin til døgn protein og creatinin clearance. Se også Kidney Disease under EACS Guidelines. Obs personer, der tager kokain, kreatinin og proteinpulver.
Leversygdom
Risikoprofil inkl. alkohol, vægt, levertal, lipider, viral hepatitis co-infektion.
Kognitiv dysfunktion, depression, søvn forstyrrelser
Malignitet
Følger nationale retningslinjer, se desuden cancer screening under EACS Guidelines.
Bemærk dog at PLWH er i øget risiko for en lang række cancere inkl. lymfomer og at kemoterapi inducerer fald i CD4 celletal, hvorfor nogle eksperter anbefaler månedlig monitorering i første 3-mdr af kemoterapi, og hver 3. måned derefter. Opstart af sulfotrim profylakse iht. standard kriterier

Detaljer vedr. anbefalet screenings interval og metoder for co-morbiditeter, se også EACS Guidelines.

Ved særligt vanskelige co-morbiditets problemstillinger el. ved multimorbiditet kan laves et ambulant oplæg til vurdering heraf til næste HIV co-morbiditets MDT konference.

Undersøgelse for osteopeni/osteoporose

DXA-skanning bør ilfg. Europæiske guidelines overvejes i tilfælde af ≥ 1 af følgende:

Post-menopausal kvinde.
Mand ≥ 50 år.
Alder mellem 40-50 år med høj risiko for frakturer (> 20% 10 års risiko for major osteoporotisk fraktur baseret på FRAX*).
Anamnese med lav-energi fraktur.
Høj risiko for fald.
Klinisk hypogonadisme.
Brug af oral glucocorticoider (min 5 mg/qd prednisolon equivalent > 3 mdr).

*Overvej brug af FRAX® score, hvis > 40 år, omend risikoen hos PLWH underestimeres (www.shef.ac.uk/FRAX).

Resistens undersøgelse

Genotypisk resistensundersøgelse foretages på SSI for alle ny-diagnosticerede PLWH.

Udover genotypisk resistensundersøgelse kan der også laves fænotypisk resistensundersøgelse, men dette benyttes ikke rutinemæssigt i Danmark.

Bemærk test for INSTI-resistens skal bestilles særskilt på SSI, men skønnes ikke rutinemæssigt indiceret for INSTI-naive for nuværende

Tropisme test mhp afklaring af anvendelighed af maraviroc foretages også på SSI.

Indikation

Resistensbestemmelse foretages rutinemæssigt hos alle nyhenviste og er herudover primært indikeret hos personer som oplever virologisk behandlingssvigt, dvs. manglende fald i virusmængde efter 4-12 ugers behandling, eller stigning i virusmængde efter initialt at have været supprimeret (HIV-RNA>30 kopier/mL). Dårlig medicin compliance som årsag til høje/stigende virusmængder skal overvejes og diskuteres med patienten.

Tolkning af svar

Det kan være vanskeligt at tolke resultaterne af resistensundersøgelserne, hvorfor det er oplagt at diskutere til afdelingens ugentlige ambulatorie konferencer (”torsdags konference” kl. 14.30). De forskellige antiretrovirale midler har forskellige mutationsmønstre. Men samtidig er der også udbredt krydsresistens inden for de forskellige stofgrupper.

Hjælp til tolkning af mutationsmønstrene: hivdb.stanford.edu

Antiretroviral behandling (ART)

ART Initiering

ART bør indledes så snart det skønnes muligt uanset CD4 tal.
Ved CD4 tal < 350, HIV relaterede symptomer (inkl. akut HIV) eller graviditet er der særlig grund til, at behandlingen påbegyndes snarest (< dage til uger).
Blandt asymptomatiske personer med højere CD4 tal kan behandlingen startes umiddelbart, men kan om nødvendigt strække sig over længere tid.

ART initiering ved samtidig opportunistiske infektioner (OI’er).

Generelt bør ART opstartes så hurtigt som muligt (< 2 uger) efter behandlingen af den OI er opstartet af hensyntagen til mulige tolerabilitet og bivirkninger. Særlige forhold gør sig gældende ved TB, cryptococcus meningitis eller CMV, se OI section under EACS guidelines.

Anbefalede regimer

For de senest opdaterede specifikke behandlings rekommandationer se ART behandling på Danske Selskab for Infektionsmedicins hjemmeside (marts 2019): www.infmed.dk/guidelines#antiviral_behandling_af_hiv_smittede_personer_2019.pdf

Desuden ART section under EACS guidelines.

Interaktioner mellem antiretrovirale præparater og anden medicinsk behandling er hyppig og kan være alvorlig. Mulige interaktioner skal derfor evalueres ved ART behandlings start, hvert ambulante besøg og ved opstart af enhver form for ny medicin inklusiv kost tilskud og naturmedicin, se www.hiv-druginteractions.org og/eller DDI section, EACS guidelines.

Før opstart/skift af ART behandling skal følgende overvejes:

Forligger der kendt resistens-problematik.
Mulige medicin interaktioner.
Tabletbyrde.
Synkeproblemer.
Problemer med compliance.
Eksisterende el forhøjet risiko for betydelig co-morbiditet (f.eks. psykisk sygdom, nyrepåvirkning, osteoporose eller hjertekar sygdom).
Tidligere medicin bivirkninger.
Nyre eller leverpåvirkning, der kræver dosis justering.
Co-infektioner, særligt HBV.
Aktuel graviditet eller graviditets ønske (se separat instruks).

1. valg til ART-naive

Per juni 2019 består de anbefalede regimer (iht HIV behandlingsvejledningen i Region Hovedstaden (Regionale Lægemiddel Komite/Sundhedsfagligt Råd) til ART-naive af 2 nukleos(t)id analoger (NRTIs) i kombination med 3. præparat; enten 1 integrase-hæmmer (INSTI) eller 1 boostet protease-hæmmer (PI/b):

2 NRTIs:
- Tenofovir disoproxil fumarat (TDF) eller tenofovir alafenamid (TAF) sammen med emtricitabin (FTC) eller lamivudin (3TC). Ved reduceret nyrefunktion, høj risiko for nyresvigt (f.eks. hos diabetiker) eller co-administration med anden nefrotoxisk behandling eller reduceret BMD/osteoporose anbefales TAF i stedet for TDF.
- Som alternativ behandling anvendes abacavir (ABC). Dette under hensyntagen til den potentielle risiko for at ABC kan medføre øget risiko for hjertekarsygdom, HLA-B*57:01 status og HBV-co-infektion. Alternativt kan i særlige tilfælde overvejes et NRTI-besparende 2-sfofs regime (se nedenfor).
3. præparat; ligeværdige muligheder med:
- INSTIs: dolutegravir (Tivicay, DTG) 50 mg qd, raltegravir (Isentress, RAL) 600 mg bid, eller bictegravir (Bictavy: TAF/FTC/BIC 25mg/200mg/50mg qd)
- PI/b: darunavir/ritonavir (ritonavir boostet Prezista DRV/r) 800/100 mg qd
Alternativt 3. præparat:
- PI/b: atazanavir/ritonavir (ritonavir boostet Reyataz ATV/r) 300/100 mg qd eller atazanavir/cobicistat (cobicistat boostet Reyataz, ATV/c) 300/150 mg
- NNRTI: efavirenz (EFV) 600 mg qd, doravirine (DORA) 100 mg qd eller rilpivirin (RPV) 25mg qd
- INSTI: elvitegravir/cobicistat 150/150 mg qd

2-stofs behandling

Primære indikationer: toksicitet, simplifikation, interaktioner

Dette vil oftest være indiceret til personer der er stabile og fuldt viralt supprimeret (min 6 mdr.), uden HBV co-infektion og resistens historik bør gennemgås forud for skift. 3TC+ DTG: kan som aktuelt eneste 2DR kombination også benyttes til ART-naive personer (EACS Guidelines + Medicinerrådet Nov 2019)

Testede og godkendte 2-stofs regimer inkluderer aktuelt:

DTG + RPV
3TC + DRV/b eller ATV/b
3TC+ DTG

Liste over de hyppigst anvendte ART præparater (fordelt på stofgrupper)

Opdelt på NRTIs (nucleosid reverse transcriptase hæmmere), PIs (protease hæmmere), NNRTIs (non-nucleosid analoger), fusionshæmmere/CCR5-hæmmere, integrasehæmmere og kombinationpræparater.

###TABEL_2###

For flere potentielle bivirkninger til ART, dosis justering i tilfælde af nyre/liver funktions påvirkning og potentielle interaktioner se EACS guidelines og www.hiv-druginteractions.org

HIV og graviditet

Kvinder, der lever med HIV med graviditetsønske

I Tspamo studiet (Zash R Holmes et al. N Engl J Med. 2019) blev observeret øget risiko for neuralrørs defekter hos et lille antal Hiv-positive kvinder behandlet med DTG på undfangelsestidspunktet. Indtil der foreligger yderligere data bør kvinde i den fertile alder, der behandles i Danmark, kun opstarte DTG hvis der benyttes sikker antikonception OG der ikke er aktuelt graviditets ønske.

Gravide, der lever med HIV

Se særskilt instruks ”HIV behandling af gravide og børn født af HIV positive mødre” og Dansk Selskab for Infektionsmedicins vejledning ”HIV-behandling af gravide”.

Optageområde

Region Hovedstaden og Region Sjælland (om end Roskilde Infektionsmedicinsk ambulatorium kan være relevant afhængigt af afstand og præferencer).

Hvem kan henvises

Alle gravide, som lever med HIV, henvises til rådgivning og opfølgning i gynækologisk regi, Hvidovre Hospital. Infektionsmedicinsk afdeling, gynækologisk afdeling (herunder Familieambulatoriet og fødegangen) samt børneafdelingen på Hvidovre Hospital og infektionsmedicinsk afdeling, Rigshospitalet har et tæt samarbejde omkring behandling af og profylakse til den gravide og barnet. Der afholdes fællesmøde den 2. tirsdag i marts, juni, september og december.

Fertilitetsbehandling

Se Dansk Selskab for Infektionsmedicins vejledning ”Fertilitetsbehandling ved HIV og hepatitis B og C (2018)”

Pre-exposure profylakse (PrEP)

Se separat ”PrEP” instruks.

Post-exposure profylakse (PEP)

Se også separat ”PEP” instruks.

Links

EACS guidelines:
www.eacsociety.org/files/2018_guidelines-9.1-english.pdf

Danske Selskab for Infektionsmedicins vejledninger om HIV:
www.infmed.dk/hiv

HIV medicininteraktioner:
www.hiv-druginteractions.org

HIV-resistens database:
hivdb.stanford.edu

CVD og CKD-risiko estimering:
www.chip.dk/Tools-Standards/Clinical-risk-scores

FRAX score:
www.shef.ac.uk/FRAX