Genveje
Målgrupper og anvendelsesområde
Nyere orale antikoagulantia (NOAK)
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Sundhedsfagligt personale i Infektionsmedicinsk afdeling, Amager Hvidovre Hospital.
Dyb venetrombose (DVT) er blodpropdannelse i tilbageføringsårerne (venerne). Langt den hyppigste lokalisation er i læg, lår og bækken, men DVT kan også i sjældne tilfælde dannes i overekstremiteter. DVT kan opstå af forskellige grunde. En særlig vigtig faktor er langvarigt sengeleje.
Incidens på 1-2 person/ 1000 person/ år.
Familiær forekomst, immobilisation (herunder sengeleje, flyrejser, gips, efter kirurgiske indgreb) og traume, adipositas, tidligere DVT/LE, malign sygdom, myeloproliferative lidelser, koagulopatier, P-piller, graviditet og postpartum.
Erysipelas, bakers cyste, artrit, seneruptur, post trombotisk syndrom.
Ensidig hævelse, smerte og varmefølelse af ekstremitet.
Da der henvises mange patienter på mistanke om DVT, er det af stor betydning at forsøge at afkræfte diagnosen hurtigt og sikkert. Her kan Wells score kombineret med bestemmelse af D-dimer (evt. justeret D-dimer) anvendes. D-dimer er et nedbrydningsprodukt af fibrin og har en meget høj sensitivitet og negativ prædiktiv værdi. Hos hospitaliserede patienter med konkurrerende lidelser er testen dog ofte falsk positiv, og D-dimer kan derfor især anvendes til at udelukke DVT. En ikke-forhøjet D-dimer taler således stærkt imod diagnosen DVT og kan ved lav klinisk sandsynlighed (lav Well´s DVT score) bruges til at udelukke diagnosen.
Ved lav klinisk mistanke om DVT, men hvor det viser sig, at D-dimer er forhøjet uden at der er anden forklaring hertil, kan patienten gå på orlov til den næste dag til ultralydsundersøgelse. Blodfortyndende behandling kan evt. påbegyndes, hvis der foreligger en forhøjet D-dimer inden patienten går hjem.
Ved moderat til høj klinisk mistanke om DVT kan ultralydsundersøgelse bestilles umiddelbart af journalskrivende læge (også før der foreligger D-dimer). UL bestilles i SP og der ringes til vagthavende radiolog før kl. 17 (OBS udføres aldrig efter kl. 17 i vagten). Hvis undersøgelsen ikke kan udføres på indlæggelsesdagen, går patienten hjem på orlov og møder næste dag i AMA til ultralydsundersøgelse. Som hovedregel påbegyndes behandling med blodfortyndende.
En online Wells score calculator for DVT kan findes på https://www.mdcalc.com/wells-criteria-dvt eller i app’en MDCalc.
Specificiteten af D-dimer falder med alderen og indførelse af en aldersjusteret D-dimer øger performance af D-dimer testen hos ældre. Der bør ved alder > 50 år anvendes ”Alder/100 mg/L” som cut-off værdi. Som eksempel vil cut-off for D-dimer ved alder 85 år være 85/100= 0,85 mg/L – og ikke den ellers faste grænse på 0,5 mg/L. Hvis klinisk sandsynlighed for DVT dog er stor, skal der gøres UL scanning uanset værdien af D-dimer.
En lav D-dimer i graviditeten taler imod DVT, mens en høj D-dimer er normal i graviditeten. Mistanke om DVT eller lungeemboli og fortolkning af d-dimer bør konfereres med gynækologisk (før gennemskanning omkring uge 18-20) eller obstetrisk vagthavende (efter gennemskanning omkring uge 18-20).
###TABEL_2###Værdier i mg/L. Kilde: lmv.regionsjaelland.dk/dokument.asp?DokID=268027
Grundig anamnese og grundig objektiv undersøgelse med fokus på evt. udløsende årsag som f.eks. cancer (expl. rectalis, palp. af abdomen, mammae, testikler mv.). Hvis der ikke her gøres abnorme fund skal der generelt ikke foretages yderligere udredning, bortset fra situationer, hvor trombofili-udredning overvejes (se nedenfor).
Hgb, leuko, thromb, CRP, Na, K, Crea, Koag.f. 2+7+10 (INR), APTT, D-dimer.
A-punktur ved dyspnø.
Ved ultralydsscanning med Doppler kan DVT påvises med høj diagnostisk sensitivitet og specificitet hos patienter med proksimal DVT, mens undersøgelsen udført under knæniveau har lavere diagnostisk præcision. Hvis D-dimer er forhøjet, og der er klinisk mistanke om DVT (Wells score) bør ultralydsundersøgelsen derfor gentages efter ca. 8 dage, idet tilfælde, som progredierer proksimalt, således vil kunne diagnosticeres. I sjældne tilfælde kan flebografi anvendes for at sikre diagnosen.
UL på mistanke om DVT udføres ikke mellem kl. 17 og 8 (næste dag) på Hvidovre Hospital.
Ved tegn på samtidig lungeemboli bestilles akut CT med kontrast (best/ord ”radiologi CT thorax angiografi” i SP, hvor man angiver ”obs lungeemboli”). Akut CT ”obs lungeemboli” skal altid visiteres telefonisk via vagthavende radiolog. Vær opmærksom på, at en CT ”obs lungeemboli” hos en lav-risiko patient (i hht. nbv.cardio.dk) ikke nødvendigvis bliver foretaget akut.
Ved kontraindikation mod CT med kontrast (nedsat nyrefunktion, allergi overfor kontraststof) kan man bestille lunge-perfusions- og ventilationsscintigrafi (best/ord ”klinfys lungeskintigrafi”).
Henvisning til udvidet screening for trombofili kan overvejes i følgende situationer:
Ved tvivl konfereres med vagthavende hæmatolog i dagtid.
Tromber i såvel proksimale som distale crus skal AK-behandles. Behandlingsvarighed for trombose med anden lokalisation vurderes individuelt. Trombolyse må overvejes ved alvorlig DVT, ofte ileofemoral trombose eller meget udbredt DVT, for at forhindre livstruende komplikationer. Dette vurderes af specialist og konfereres med karkirurgisk vagthavende.
Ved stor klinisk mistanke DVT (Wells score ≥ 3) med eller uden samtidig lungeemboli initieres behandling før der foreligger billeddiagnostik. Dog skal man være opmærksom på at høj-risiko patienter med lungeemboli (i hht. nbv.cardio.dk) kræver konferering med kardiolog og evt. thoraxkirurg før blodfortyndende behandling initieres, idet behandlingen af disse patienter er en specialistopgave. Initielt behandles med enten lavmolekylært, vægtdoseret heparin (LMH) eller NOAK (nyere orale anti-koagulantia).
Når DVT diagnosen er bekræftet kan der fortsættes med enten vitamin K-antagonist (VKA), eller NOAK eller evt. fortsat LMH. Valg af behandling med VKA eller NOAK eller LMH tages i samråd med patienten under hensyntagen til behandlingsvarighed (præference for NOAK ved kort varighed op til 3 måneder), komorbiditet, trombofili, multifarmakologisk behandling med risiko for VKA interaktion, bivirkningsprofil, forventet compliance og patient præference, herunder pris.
Typisk anvendes tinzaparin (Innohep) 175 IE/kg x 1 s.c.
Vanligvis anvendes warfarin (Marevan). Behandling med LMH (f.eks. Innohep) fortsættes indtil INR har været i niveau (INR 2-3) i 2 døgn, dog samlet i mindst 5 dage.
Antikoagulationsskema udfyldes i SP med angivelse af antallet af Marevan-tabletter dagligt og næste dato for INR-måling. Se også afdelingens instruks for AK-behandling, som findes under instruksbog for læger på P-drev.
Der kan vælges mellem:
Når DVT er påvist og patienten har indledt behandling, henvises til AK-klinikken på Hvidovre Hospital til videre opfølgning (henvises til hjertemedicinsk ambulatorie i SP, hvor man angiver indikationen for henvisningen med oplæg). Hvis man beder sekretæren om at udfærdige henvisningen skal der laves oplæg i journal. AK-klinikken vil typisk følge patienten i hele behandlingsperioden.
Hvis patienten sættes i behandling med VKA, bør der, før patienten udskrives, per telefon aftales hurtig tid i AK-klinikken til kontrol af INR.
I tilfælde hvor det vurderes at AK behandlingen ikke kan gennemføres uden betydelig risiko for patienten, overvejes behandling med lavmolekylært heparin i f.eks. 6 uger til 6 mdr. Hos patienter med kontraindikationer for AK-behandling eller komplicerende risikofaktorer for blødning (f.eks. fald-tendens, historie med GI-blødning, leverpåvirkning) er blodfortyndende behandling som altid en afvejning af risici og fordele. I tvivlstilfælde bør der konfereres med kardiologisk bagvagt eller evt. trombose/hæmostase-vagten på Rigshospitalet eller hæmatolog alt efter problemstillingen.
Udvikles der ny DVT under pågående AK behandling overvejes behandlingsskift til lavmolekylært heparin (specielt ved malign sygdom).
Patienten får udleveret informationsmateriale omkring DVT samt UL skanning. Materiale forefindes i AMA.
Se evt under Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase (www.dsth.dk) og Dansk Cardiologisk Selskab (nbv.cardio.dk/lungeemboli)
Stillingtagen til kompressionsstrømper sker i AK-klinikken og der udleveres ikke længere kompressionsstrømper eller glidesok i AMA.
Effekten af kompressionsstrømper til knæniveau er omdiskuteret i forhold til risiko for udvikling af posttrombotisk syndrom. Strømper med et ankeltryk på 30-40 mmHg kan anvendes. Kompressionsstrømper tages af om natten. Anbefalet behandlingsvarighed er som udgangspunkt 6 måneder. Længerevarende behandling overvejes hos patienter med fortsatte symptomer på venøs insufficiens, hvorimod patienter uden posttrombotiske symptomer kan nøjes med kortere behandlingsvarighed eller helt at undlade behandling.
Såfremt at patienten er indlagt kan der tages kontakt til AK sygeplejerske med henblik på vurdering af behov for kompressionsstrømpe under indlæggelse.
Der henvises i øvrigt til Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase (www.dsth.dk) og Dansk Cardiologisk Selskab (nbv.cardio.dk/lungeemboli).
DDKM - 1 > 1.2.5 > Anvendelse af kliniske retningslinjer (5/10)
DDKM - 1 > 2.7.1 > Behandlingsplan i somatikken (1/5)