Common Variable Immunodeficency (CVID)

 

Indhold

Synonymer.

Diagnosekode.

Klinisk billede og definition.

Diagnostiske kriterier.

Prævalens.

Udredning.

Behandling.

Immunoglobulinsubstitutionsbehandling.

Antibiotikabehandling.

Anden behandling.

Opfølgning.

Referencer.

 

Synonymer

Common Variable Immunodeficency (CVID): Almindelig variabel immundefekt.

Diagnosekode

D83.0 Almindelige variable immundefekter.

Klinisk billede og definition

CVID er en heterogen sygdomsgruppe kendetegnet ved hypogammaglobinæmi og nedsat vaccinationsrespons (1-3). Kendte genetiske årsager forklarer ca. 25% af tilfældene. Kan debutere i alle aldre men symptomdebut peaker i første og tredje dekade. Karakteriseret ved bl.a.

• Tilbagevendende/langvarige (ofte kapselbærende) bakterielle øvre og nedre luftvejsinfektioner (sinuitis, otitis media, pneumoni) med risiko for udvikling af kroniske lungeforandringer (fibrose, bronchiektasier).
• Gastrointestinal enteropati og malabsorption. Øget frekvens af tarminfektioner (bl.a. Giardia lamblia).
• Øget forekomst af autoimmune sygdomme f.eks. autoimmune cytopenier.
• Andre autoinflammatoriske/immunologiske manifestationer, f.eks. lymfadenopati, nodulær leverhyperplasi, lymfoid interstitiel pneumonitis (LIP) inklusiv granulomatøs og lymfocytær interstitiel lungesygdom (GLILD), splenomegali, granulomer

 

Diagnostiske kriterier

Iht. reviderede ESID (2016) kriterier (4):

• Mindst en af følgende:
  • Øget infektionstendens
  • Autoimmune manifestationer
  • Granulomatøs inflammation
  • Uforklaret polyklonal lymfoproliferation
  • Familiemedlem med antistofmangel
• Og betydelig nedsat koncentration af IgG og IgA (målt to gange med værdier under laboratoriets nedre referenceværdi)
• Og mindst en af følgende:
  • Dårligt respons på vaccination (og/eller fravær af blodtypeantistoffer)
  • Nedsat antal isotype-skiftede memory B-celler (< 70 % af normalværdi for alderen)
• Og udelukkelse af andre årsager til hypogammaglobulinæmi
• Og diagnosen stillet efter 4 ars alderen (men symptomer kan have debuteret tidligere)
• Og ingen holdepunkter for svær T-celle defekt, for voksne defineret som mindst to ud af følgende:
  • CD4 T-celle koncentration:  < 200/ μL
  • % naive CD4 T-celler:  < 10 %
  • Fravær af T-celle proliferation

 

Prævalens

1:26.000 (5).

Udredning

Se udredning af immundefekt.

Behandling

Immunoglobulinsubstitutionsbehandling

Subkutan administrationsvej (SCIG) er 1. valg. Detaljeret behandlingsvejledning inklusive prioriteret liste over præparater fremgår af gældende RADS-vejledning (6).

Initialdosis: 0,4 g per kg kropsvægt månedligt oftest fordelt på 4 doser (0,1 g/kg ugentlig), dog 0,6 g per kg månedligt til patienter med bronchiektasier. For at opnå steady-state kan gives accelereret initialbehandling med 0,1 g/kg kropsvægt x1 i 5 dage.

Behandlingsmålet er infektionssygelighed på niveau med raske, jævnaldrende, hvilket hos individuelle patienter kræver substitution med 0,2-1,2 g/kg/4 uger, og oftest opnås med IgG i niveau 8-12 g/L. Der stiles mod IgG på mindst >8 g/L

Der tages stilling til dosisøgning (0,15 g per kg/måned) ved fortsat eller fornyet infektionstendens (svær infektion med behov for intravenøs antibiotika eller >2 antibiotika-krævende infektioner pr. år) (3).

 

Antibiotikabehandling

Udlever ekspektoratdåser, så luftvejssekret kan indsendes uden forsinkelse ved relevante symptomer.

Ved tegn på bakteriel luftvejsinfektion, især ved purulent ekspektoration, bør man være liberal med antibiotika (7), behandlingen tilrettes når resistenssvar foreligger. Selvbehandling hos udvalgte patienter er en mulighed, også her bør patienten indsende ekspektorat før opstart af antibiotika. Behandlingsvarighed hos patienter med bronkiektasier er 10-14 dage Ved bronkiektasier og hyppige/langvarige infektioner trods adekvat immunglobulin niveau kan forebyggende antibiotikabehandling være indiceret. Oftest anvendes Azithromycin (250 mg tre gange ugentlig) eller Sulfametoxazol/trimetoprim (400mg/80mg x 1 daglig), sidstnævnte foretrækkes ved samtidig betydende T-celle defekt. Ved behandling med azithromycin skal foreligge EKG samt ekspektorat til undersøgelse for atypiske mykobakterier og ved langtidsbehandling bør foretages audiologisk kontrol, da der er øget risiko for høretab og tinnitus.

 

Anden behandling

• Årlig influenzavaccination.
• Corticosteroid, rituximab eller anden immunmodulerende behandling kan være indiceret hos patienter med autoimmune eller granulomatøse manifestationer ofte efter konference med relevante speciale f.eks.  hæmatologer ved autoimmune cytopenier.
• Ved symptomgivende bronkiektasier instruktion i PEP fløjte og fysisk træning (8).
• Glutenfri diæt ved coeliaki/coeliaki-lignende billede.

Opfølgning

• Individualiseres i henhold til patientens behov (3,9). Minimum 1-2 gange årligt, hyppigere ved autoimmune manifestationer eller ved hyppige infektioner.
• Hyppighed og sværhedsgrad af infektioner, antibiotikaforbrug samt forekomst af eventuelle autoimmune manifestationer og enteropati registreres.
• Infektionstal, hæmatologi, nyre- og levertal, IgG (IgG dalværdi for IVIG og IgG steady state plasmakoncentration for SCIG) samt IgM og IgA kontrolleres.
• Efter individual vurdering: 
  • Udvidet lungefunktionsundersøgelse hvert 3. -5. år, hvis tidligere tidspunkt ikke er klinisk begrundet.
  • HRCT af thorax skal som minimum udføres en gang ved anamnese med lungesymptomer. HRCT af thorax gentages med et til fems års mellemrum ved hyppige luftvejsinfektioner, ved kronisk kolonisering med H. influenzae eller M. catarrhalis (obs. bronchiectasier, obs. lymfoid interstitiel pneumoni) samt ved fald i lungefunktion.
  • CT bihuler ved symptomer på hyppig/kronisk sinuitis.
  • Malignitetsmonitorering herunder gastroskopi og/eller PET-CT-scanning på klinisk indikation (øget risiko for udvikling af malign sygdom (ventrikel cancer) og lymfoproliferativ sygdom).

Referencer

1. Bonilla F. et al. International Consensus Document (ICON): Common Variable Immunodeficiency Disorders. J Allergy Clin Immunolol Pract 2016; 4:38-59
2. Gathmann et al. Clinical picture and treatment of 2212 patients with common variable immunodeficency; J Allergy Clin Immunol 2014; 134; 116-126
3. Retningslinjer for diagnostik og behandling af primær immundefekt. 3. Udgave 2018
4. https://esid.org/Working-Parties/Registry-Working-Party/Diagnosis-criteria
5. Westh L. et al. Identification and Characterization of a Nationwide Danish Adult Common Variable Immunodeficiency Cohort. Scand. J. Immunol 2017 Jun;85:450-461
6. Rådet for anvendelse af dyr sygehusmedicin. Baggrundsnotat for immunglobulinsubstitution til patienter med Primære immundefekter (PID). 2017.
7. Sperlich J.M. et al. Respiratory Infections and Antibiotic Usage in Common Variable Immunodeficiency. J Allergy Clin Immunol Pract. 2018 Jan - Feb;6(1):159-168
8. Hilberg et al. Individualiseret behandling af bronkiektasier. Ugeskr. Læger 2018;180
9. SLIPI. Riktlinjer för utredning, diagnostik och behandling av immunbrister. Version VI. 2017