Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
Formål
Vejledningen til udmåling og rapportering af en DSC standard ekkokardiografi skal sikre bedre kommunikation mellem de forskellige instanser et patientforløb kan strække sig over, fremme muligheden for at sammenligne serielle undersøgelser og sikre dokumentation.
Målgrupper og anvendelsesområde
Vejledningen omhandler de hyppigst anvendte målinger med angivelse af relevante referenceværdier. I slutningen af vejledningen findes tabel med angivelse af de målinger, der almindeligvis bør rapporteres. Hos individuelle patienter kan vurderes, om der er behov for yderligere eller færre målinger.
Det anbefales at der udmåles fra frosne 2D billeder og at der måles fra »inner edge to inner edge« frem for »leading edge to trailing edge«. De angivne referenceværdier er baseret på EAE / ASE anbefalinger (Lang RM et al, Eur J Echocardiography 2006:7;79-108), hvor andet ikke er angivet.
Fremgangsmåde
Venstre ventrikel størrelse og geometri
Venstre ventrikels dimensioner udmåles i det parasternale længdesnit (PLAX), idet der måles på frossent 2D billede. Ventriklens maksimale størrelse i diastole bestemmes således, at der måles på billedeframe, lige før aortaklappen begynder at åbne. Der måles vinkelret på ventrikelseptum med fokus på, at moderatorbåndet ikke medregnes i ventrikelseptums tykkelse. Aksen placeres svarende til spidsen af mitralfligene (Figur 1). Den mindste ventrikeldiameter i systole måles, idet der typisk måles på billedeframe, umiddelbart før aortaklappen lukker (Figur 1). Diameteren af venstre ventrikels udløbsdel måles midt systolisk lige under klapniveau, med fordel foretages dette ved at zoome ind på udløbsdelen. Venstre ventrikels masse estimeres vha. formlen LV masse = 0,8 x (1,04[(LVIDd + PWTd+SWTd)3 – (LVIDd)3]) + 0,6 g. Massen indekseres for kropsoverflade. Ved at beregne relativ vægtykkelse (RWT) kan ventriklens geometri bestemmes. Venstre ventrikels dimensioner og vægtykkelser kan også udmåles ved M-mode ekkokardiografi (diastole: start af QRS-komplekset; systole: ud for septums max kontraktion), med M-mode cursoren placeret vinkelret på septum og ventriklens længdeakse.
###TABEL_1###
###TABEL_2###
Figur 1. Udmåling af venstre ventrikels dimensioner i parasternalt længdesnit. Venstre: slutdiastolisk. Højre: slutsystolisk.
Venstre ventrikels systoliske funktion
Der bør altid foreligge en vurdering af venstre ventrikels uddrivningsfraktion (LVEF). LVEF kan bestemmes på talrige måder, som dog alle er behæftet med usikkerhed.
Hos patienter med iskæmisk hjertesygdom og regional hypo- eller akinesi kan LVEF estimeres med rimelig akkuratesse ved bestemmelse af wall motion score index (WMSI). Ved at anvende de internationale anbefalinger vil et normalt fungerende segment scores 1, hypokinesi 2, akinesi 3, dyskinesi 4, og scoren 5 anvendes ved ventrikelaneurisme. Den samlede score beregnes og divideres med antallet af analyserede segmenter. LVEF bestemmes som LVEF = (3 - WMSI) x 0,30. Segmenter med dyskinesi indgår i beregningen som akinesi (= 3). Ved større anatomiske aneurismer (med udbuling både i diastole og systole) kan LVEF ikke beregnes pålideligt ud fra WMSI.
Figur 2. Planimetri til bestemmelse af venstre ventrikels volumen i slutdiastole og slutsystole samt beregning af LVEF.
LVEF kan også beregnes ved enkelt eller biplan planimetri (Simpsons metode). Her traces endokardiet i systole og diastole. Pr definition medtages papilærmuskulatur som en del af volumen (traces ikke), og arealet mellem mitralplanet og den atriale side af mitralfligene medregnes som en del af venstre ventrikels volumen (Figur 2). Ved dårlig endokardiedefinition vil en visuel bedømmelse af LVEF ofte være mere akkurat end kvantitative metoder. Lineære M-mode metoder (Teichholz og Quinones metoder) anbefales ikke til bestemmelse af LVEF.
Venstre ventrikels diastoliske funktion
I apikalt 4 kammer billede optages PW Doppler af mitral inflow med sweep-hastighed 75-100 cm/s, gain reduceres mest muligt for at reducere støj. Fra inflow profilen bestemmes mitral decelerationstid, idet der måles fra peak-hastighed, hældningen af den første del af decelerationen følges, og der ekstrapoleres til grundlinjen (Figur 3). Den højeste tidlige hastighed (E-taks hastighed) og sene atriale (A-taks hastighed) måles (Figur 3), og forholdet mellem hastighederne (E/A ratio) beregnes. I apikalt 4 kammer billede udføres også PW vævsdoppler registrering. Sample volume placeres inden for 1 cm. af vedhæftningen af den posteriore mitralflig i lateralt mitralannulus. På optagelsen måles den højeste tidlige diastoliske hastighed (første negative tak efter afslutning af T-takken i EKG). E/e’ ratio beregnes.
Figur 3. Venstre: PW Doppler af mitral inflow med angivelse af peak E-taks og A-taks hastigheder (vandrette pile) og måling af decelerationstid (lodrette pile). Højre: PW tissue Doppler af mitralplan bevægelse med angivelse af e’ hastighed (pil).
Venstre atriums størrelse
Venstre atriums diameter måles traditionelt i PLAX slut systolisk, hvor atriets største diameter måles (billedframe umiddelbart før mitralklappen åbnes). Dimensionen kan også bestemmes ved M-mode ekkokardiografi (ud for aortas maksimale anteriore displacering). Ofte forstørres venstre atrium mest udtalt i længdeaksens retning. Volumenmåling af atriet giver derfor et mere pålideligt udtryk for evt. forstørrelse af venstre atrium end måling af dimensionen. Atriets volumen kan bestemmes ved planimetri. Pulmonal-vener medtages ikke og evt. atrieseptum aneurisme og venstre aurikel medtages ikke. Der måles til mitralklappens hængselpunkt således at arealet mellem mitralplanet og mitralklapfligene ikke medregnes til venstre atriums volumen (Figur 4).
Figur 4. Planimetri af venstre atrium. Se tekst for detaljer.
###TABEL_3###
###TABEL_4###
*Nagueh et al J Am Soc Echocardiogr 2009; 22:107-33. # E/e‘ ratio kan ved grad 1 diastolisk dysfunktion både være normal eller forhøjet. Enkelte skelner her mellem grad 1A (normal) og grad 1B (forhøjet E/e‘ ratio).
Højre ventrikels størrelse
Til standard-undersøgelse anbefales, at højre ventrikels midt-ventrikulære diameter udmåles. Dette gøres ved at måle højre ventrikels diastoliske diameter i det apikale 4 kammer billede på niveau med venstre ventrikels papilærmuskler (Figur 5). Ved udredning for højre ventrikel sygdom suppleres med udmåling af dimensionen af højre ventrikels udløbsdel (RVOT), Figur 5. Ofte vil det være tilstrækkeligt at rapportere, at der ikke visuelt foreligger forstørrelse af højre ventrikel, eller at højre ventrikel fremtræder dilateret og lige så stor som (eller større end) venstre ventrikel, når dette er tilfældet.
Figur 5. Udmåling af højre ventrikel dimension i apikal 4 kammer billede (venstre) og RVOT dimension i parasternalt tværsnit
###TABEL_5###
Højre ventrikels systoliske funktion
På baggrund af den komplekse geometri og kontraktionsmønster er det ikke muligt kvantitativt at udmåle højre ventrikels uddrivningsfraktion ved ekkokardiografi, og funktionen vurderes oftest ud fra en visuel bedømmelse. Ved mistanke om påvirkning af højre ventrikels funktion må det imidlertid i stedet anbefales at angive et kvantitativt mål. Dette gøres enkelt og reproducerbart ved måling af tricuspidalplanets bevægelsesamplitude i systole: TAPSE (Tricuspid Annulus Plane Systolic Excursion). TAPSE måles med M-mode, hvor M-mode cursor placeres i laterale tricuspidalannulus, Figur 6. Der bør også noteres eventuelle regionale kontraktions-forstyrrelser. Der foreligger ikke alderskorrigeret reference-værdi for TAPSE. Det må dog noteres, at TAPSE falder med alderen, således at erfaringen er, at der måles betydeligt højere værdier hos unge typisk >22 mm.
Figur 6. Udmåling af TAPSE. Pilen angiver TAPSE
###TABEL_6###
Aorta / truncus pulmonalis
Ved udmåling af aorta foretages målingerne i det parasternale længdesnit. Aortas dimensioner måles slutdiastolisk. Ved standard-undersøgelsen måles i sinus Valsalvae, hvor der er tilgængelige referenceværdier. Ved specifik undersøgelse af aorta (fx Marfan og Turner) og ved dilatation af aorta ascendens foretages supplerende måling af aortaannulus diameter (aortaklappens hængselpunkt), sinotubulær overgang, samt største diameter med angivelse af afstand fra annulus (Figur 7). Aortas dimension afhænger af alder og kropsoverflade, og referenceværdier for diameteren i sinus Valsalvae findes i nomogram (Figur 8).
Truncus pulmonalis måles bedst i parasternalt tværsnit hvor transduceren rykkes lidt lateralt. Den største diameter måles ca. 2 cm fra klapniveau (Figur 7).
Figur 7. Venstre: parasternalt zoom af aorta ascendens til måling af aortas dimensioner slutdiastolisk. Højre: Parasternalt højt tværsnit med fokus på truncus pulmonalis.
Figur 8. Reference-værdier (95% konfidens interval) for aortas diameter målt i sinus Valsalvae A: <20 år; B: 20-40 år og C: >40 år. Ref. Roman MJ et al, Am J Cardiol 1989:64;507-12.
###TABEL_7###
Vena cava inferior
Vena cava inferior (IVC) fremstilles subcostalt, diameteren måles 1-2 cm fra indmundingen i højre atrium (Figur 9). Den expiratoriske diameter måles, og det inspiratoriske kollaps måles. Størrelsen kan anvendes til at estimere trykket i højre atrium. Således har en diameter <1,2 cm 100% prædiktiv værdi for normalt RA tryk. Det er velkendt, at raske sportsudøvere (specielt inden for udholdenhedsidræt) kan have dilateret IVC.
Figur 9. Venstre: 2D subcostalt billede af vena cava inferior til bestemmelse af diameter og kollaps (højre).
###TABEL_8###
Kvantitativ vurdering af aortaklapstenose
Ved mistanke om aortaklapstenose (max hastighed over klappen > 2,5 m/s og eller morfologiske tegn til klapstenose) foretages kvantitativ Doppler beregning af klapareal og maximal gradient. Middelgradient kan også angives. Klaparealet beregnes vha. ligevægtsligningen idet LVOT diameter, flow (ml/s) i LVOT og gennem aortaklappen (ml/s) måles. Det bør nøje sikres, at den højeste hastighed i LVOT opsøges. Placeres sample volume for langt fra klappen underestimeres hastigheden og sværhedsgraden af aortaklapstenose overestimeres. På samme måde må der ofte anvendes multiple projektioner for at sikre den højeste hastighed igennem klappen. Klapareal beregnes ved ligningen (Figur 10):
Figur 10. Venstre: Zoom af venstre ventrikels udløbsdel til bestemmelse af dennes diameter, som udmåles samme sted som flow hastighed måles ca. 5 mm fra klappen. Midt: CW optagelse til bestemmelse af max og middel gradient. Højre: PW optagelse af flow i LVOT til bestemmelse af peak- og middelhastighed.
###TABEL_9###
*Baumgartner et al J Am Soc Ehocardiogr 2008;22:1-23 / Vahanian et al Eur Heart J 2007;28:230-68
Kvantitativ vurdering af mitralinsufficiens
Centralt er bestemmelse af klapmorfologi samt funktion og dermed fastlæggelse af årsagen til insufficiens. Desuden kvantitering af utætheden (det effektive regurgitationsorificium = ERO), der som ved aortastenose er baseret på ligevægtsligningen og her foregår ved PISA metoden (Proximal Isovelocity Surface Area). Ligevægtsligningen udtrykker, at det maksimale flow (ml/s) gennem utætheden (ERO x Vmax i returflowet) er lig med det maksimale flow (ml/s) gennem PISA skallen (Figur 11). PISA skallen opfattes som halvkugleformet med radius (r) som vist i Figur 11, og skallen frembringes ved at flytte baseline, så aliseringsgrænsen for den accelererende blodhastighed (Valiasering) før mitralinsufficiensen bliver ca. 40 cm/s. Flowet gennem skallen udgør 2π r2 x Valiasering, og ERO kan nu beregnes som
Regurgitationsvolumen kan så estimeres ved RV = ERO VTImi
###TABEL_10###
Figur 11. Venstre: Color Doppler zoom af mitralklappen i apikalt 4 kammer billede med aliaseringshastighed reduceret til 44,5 cm/s ved at flytte baseline »mod atriet«, således at der fremstilles veldefineret PISA skal. Højre: CW i samme projektion med CW sigtelinjen gennem insufficiens jettet med markering af Vmax.
Anbefalede målinger til rapportering af standardekkokardiografi.
###TABEL_11###
