Fremgangsmåde

Forberedelse

Før TEE skal indikationen fremgå klinisk og ud fra TTE. Det anbefales, at TEE udføres i samarbejde mellem læge og sygeplejerske. Før undersøgelsen sikres det, at patienten er fastende (minimum 4 timer) og tørstende (minimum 2 timer), at patienten ikke lider af dysfagi, og at patienten er informeret om undersøgelsens formål og forløb samt om potentielle risici (aspiration og blødning fra eventuelt øsofagusvaricer). Desuden sikres patientens samtykke.

Checkliste ved transøsofagal ekkokardiografi og skema til dokumentaiton af gennemførelse af "de fem trin" i forbindelse med invasive indgreb og undersøgelser, udfyldes.

Før undersøgelsen kan begynde skal der etableres EKG af høj kvalitet i form af en enkelt EKG-afledning. Dette opnås ved placering af 3 elektroder på for- eller bagsiden af thorax.Det er meget vigtigt, at denne EKG afledning er uden muskeluro- også når patienten ligger på venstre side- og med stor forskel på amplitude af QRS komplekser på den ene side og P og T takker på den anden, idet styring af billedoptagelsen forudsætter trigning på QRS komplekserne, som skal kunne identificeres nøjagtigt.

Intravenøs adgang til sedation anlægges, med fordel i højre overekstremitet, til kontrastundersøgelse i vena mediana cubiti (ved kontrastundersøgelse anvendes stor grøn venekateter). Puls, blodtryk og iltmætning samt højde og vægt (til beregning af BSA) registreres før proceduren. Forsigtighed ved lungesygdom med nedsat saturation. Under proceduren foretages kontinuert monitorering af hjerterytmen (på ultralydsskærmen) og pulsoximetri. Ved nedsat O₂-saturation gives nasal ilttilførsel. Normaliseres iltmætningen ikke, bør afbrydelse af undersøgelsen overvejes.

Svælganæstesi anlægges for eksempel med 2-3 pust Xylocain mundspray. Herefter placeres patienten i venstre sideleje og instrueres i synkebevægelse ved nedføring af sonden. Efter eventuelle tandproteser er fjernet udstyres patienten med mundstykke og herefter gives sedation for eksempel i form af Stesolid 5 milligram intravenøst. Der kan suppleres med 2,5 milligram intravenøst i refrakte doser. Flumazenil 0,3 milligram = 3 milliliter skal være tilgængelig på TEE stuen. Nogle patienter ønsker at gennemføre undersøgelsen helt uden sedering, men undersøgelsens tekniske kvalitet er ofte bedre med sedering.

Efter undersøgelsen skal patienten faste og tørste i mimimum 2 timer. Patienten må ikke køre bil samme dag som undersøgelsen har fundet sted.

Mitralklappen

Mitralklappen opsøges i et 4-kammer horisontalsnit (med transduceren i 00) midt/lavt i øsofagus. Ofte må sondespidsen retroflekteres, således at aortaklappen elimineres fra projektionen. Mitralklappen anbringes i midten af billedsektoren ved at dreje hele sonden om sin længdeakse. Til vurdering af mitralklappen justeres dybden så chordaapparatet også fremstilles. Ved beskrivelse af mitralklappens flige

anvendes nomenklaturen resumeret i Appendix A. Der optages loops i 2D og med color Doppler i 0⁰ samt ca. 45⁰, 90⁰, og 135⁰. Ved mistanke om mitralklapsygdom optages loops i intervaller på cirka 30⁰. Ved mere end triviel mitralinsufficiens foretages kvantitativ beregning af det effektive regurgitations-orificium (ERO) med PISA metoden. Annulus kan opmåles i systole i et længdesnit (transducer i ca. 135⁰).

Med uændret position af sondespidsen men med forøget billeddybde kan venstre ventrikels regionale funktion og EF bedømmes i 4-kammer (0⁰), 2-kammer (60⁰) og længdesnit (120⁰)

Aortaklappen

Sonden retraheres få cm fra mitralplanerne og aortaklappen afbildes i tværsnit ved ca. 45⁰rotation af transduceren fra horisontalplanet. Det sikres, at alle 3 cuspes fremstilles godt. Der optages loops i 2D og med color-Doppler. Derefter fremstilles længdesnit af aorta med transduceren roteret til cirka 135⁰ således, at både venstre ventrikel og aorta ascendens er »åbne«. Der optages repræsentative 2D og color-Doppler loops.

Tricuspidal- og pulmonalklap, atriumseptum og venstre aurikel

Med aortaklappen i centrum i et horizontalsnit eller 45⁰ roteret fremstilles tricuspidalklappen, og ved yderligere rotation til 60-80⁰kan truncus pulmonalis og pulmonalklappen fremstilles.

Ved at dreje hele sonden med uret i 0⁰ fremstilles højre atrium og atrieseptum, der roteres til 60-90⁰, hvor fossa ovalis fremstilles med og uden color-Doppler. I denne projektion kan undersøgelse for persisterende foramen ovale ved injektion af 10 milliliter agiteret isoton NaCl, der times til ankomst i højre atrium præcis, når patienten ophæver 10-15 s varende Valsalvamanøvre.

Ved at dreje hele sonden mod uret fremstilles venstre aurikel. Ved undersøgelse for tromber anbringes auriklet centralt i billedsektoren, og der registreres loops med cirka 30⁰ intervaller. Evt. gennemføres supplerende optagelser med color- og PW-Doppler (Normal flow hastighed ud af auriklet mere end 40 centimeter/sekund). Resten af atriet og lungevenernes indmunding må også efterses ved undersøgelse for atrietrombose.

Højre atrium, vv. cavae

Med sondespidsen midt/lavt i øsofagus, med hele sonden drejet med uret og med transduceren roteret 100-130⁰ fra horisontalplanet fremstilles længdesnit af atrierne adskilt af atrieseptum. Desuden ses vv. cavae superior og inferior samt valvula Eustachii (cava inferior klappen). Med color-Doppler undersøges for flow over atrieseptum.

Transgastrisk undersøgelse

Sonden føres ned i ventriklen, anteflekteres og retraheres op mod diaphragma og hjertet. Med rotation af transduceren 0-30⁰ fremstilles venstre ventrikel i tværsnit. Ved yderligere rotation til ca. 100⁰ fremstilles længdesnit af mitralklapparatet, og ved yderligere rotation til 130⁰
evt. kombineret med drejning af sonden mod uret ses venstre ventrikels udløbsdel, og om nødvendigt kan flowhastigheden gennem aortaklappen måles. Tricuspidalklappen ses ved at dreje hele sonden med uret, og der kan etableres længde- og tværsnit af klappen.

Aorta

Ved aneurysme eller mistænkt type A aortadissektion fremstilles aorta ascendens i længdesnit med transduceren roteret til ca. 100⁰, og aorta følges fra klappen og så langt distalt, det er muligt (ofte 6-8 centimeter). Aorta ascendens undersøges tilsvarende i tværsnit (transduceren roteret til ca. 0⁰).

Aorta descendens undersøges ved at dreje hele sonden 180⁰. Tværsnit af aorta descendens opnås med transduceren i horisontalsnit (0⁰). Aorta bibeholdes i billedet under retraktion af sonden indtil billedet mistes. Dette sker typisk omkring overgangen til arcus aortae. Ved mistænkt aortadissektion følges arcus så langt proximalt, som det er muligt. Dette sker ved at dreje hele sonden mod uret Med transduceren i 0⁰ ses arcus i et længdeforløb. Tværsnit af arcus kan fremstilles med transduceren roteret til ca. 90⁰.