Paracetamolforgiftning (N- Acetylcystein)

Vejledningen omfatter alle patienter indlagt i afdelingen for Hjerte - og Medicinske Sygdomme på Glostrup med paracetamolforgiftning. Vejledningen henvender sig til sundhedspersonale, der er involveret i modtagelse, behandling og observation af patienter med paracetamolforgiftning.

Tilbage til top

Paracetamolforgiftning optræder hyppigst som en akut forgiftning, der hyppigst er intenderet, eller som en kronisk forgiftning, der altid er accidentel.

Akut paracetamolforgiftning: Indtagelse af en enkeltdosis af paracetamol på over 6 g (børn: mere end 125 mg/kg).

Kronisk paracetamolforgiftning: Daglig, længerevarende overdosering (over 4 g/døgn, børn: mere end 90 mg/kg/døgn).

Tilbage til top

1. Diagnose

Diagnosen stilles i 95% af tilfældene på anamnestiske oplysninger om indtagelse af paracetamol i overdosis. Hos 5% stilles diagnosen ved påvisning af forhøjet p-paracetamol (over 130 µmol/L) uden anamnestisk oplysning om paracetamolindtagelse. Endvidere bør svær ALAT-forhøjelse (over 1000 U/L) uden sikker årsag rejse mistanke om paracetamolforgiftning og udløse behandling.

2. Anamnestiske oplysninger

• Tidspunkt (dato og klokkeslet) for og omfang af (gram) paracetamolindtagelse.
• Indtagelse af anden medicin eller alkohol som led i forgiftningen.
• Fast indtagelse af anden medicin, tobak eller alkohol.
• Årsag til paracetamolindtagelse og vurdering af fortsat suicidalitet under indlæggelse.

3. Behandling

Ved mistanke om paracetamolforgiftning indlægges patienten. Der iværksættes hurtigst muligt behandling med specifik antidot i form af N-acetylcystein (NAC) intravenøst efter nedenstående regime. Regimet følges, indtil behandlingen kan stoppes i henhold til stopregel 1 eller stopregel 2.

3.1 NAC-behandling

Fase 1: Bolus over 4 timer: 200 mg/kg legemsvægt.

Fase 2: Efterbehandling over 16 timer: 100 mg/kg legemsvægt.

Regime for intravenøs NAC-behandling_ Bilag.docx

3.2 Supplerende behandling

Aktivt kul: Der anbefales behandling med aktivt kul (0,5 g pr. kg legemsvægt), hvis der er gået mindre end 4 timer siden tabletindtagelsen, forudsat at patienten er vågen og frivilligt vil medvirke til kulbehandling.

Ventrikeltømning: Der anbefales ventrikelaspiration, hvis der er gået mindre end én time siden tabletindtagelsen.

Væske: Ved tegn til dehydratio kan gives supplerende væske i form af i.v. NaCl.

Dyspepsi: Dyspeptiske gener kan behandles med PPI-præparat og/eller antiemetikum.

Smerter: Smerter kan behandles med fx kodein eller tramadol (ikke paracetamol eller NSAID).

3.3 Bivirkninger til NAC-behandling

Bivirkninger til NAC forekommer hos ca. 20% af patienterne og viser sig typisk under bolus. Hyppigst ses kutane bivirkninger (udslæt, rødme, kløe), sjældnere systemiske bivirkninger (opkastning, bronkospasme, angioneurotisk ødem). Ved bivirkninger pauseres NAC, og der gives antihistamin, fx Clemastin (Tavegyl) 2 mg i.v. samt Methylprednisolon (Solu-Medrol) 80 mg i.v. Efter 15 minutter genoptages infusionen.

Tidligere reaktion på NAC er ikke kontraindikation mod fornyet NAC-behandling. Patienter med tidligere reaktion på NAC kan forbehandles med antihistamin, 15 minutter før NAC-infusion påbegyndes.

I praksis kan NAC-behandling altid gennemføres. Ved svære recidiverende systemiske symptomer kan konfereres med specialafdeling mhp anvendelse af anden antidot (L-Methionin).

4. Monitorering

Blodprøver ved start og efter 18 timers behandling: Blodprøver bestilles i Epic: p-paracetamol, hæmoglobin, leukocytter, trombocytter, Na, K, kreatinin, karbamid, CO₂, ALAT, basisk fosfatase, bilirubin, amylase, PP/INR, p-glucose.

NOTE: Hvis tidspunktet for 18-timers prøven falder mellem kl. 21 og kl. 8, foreslås det, at man måler 'Levertal' kl. 21 og 'Paracetamol-pakke' den efterfølgende morgen kl. 8.

5. Stopregler

Stopregel 1: Hvis der i blodprøverne efter 18 timer ikke er tegn på hepatocellulær skade (ALAT < 70 U/L) og p-paracetamol < 130 µmol/L, kan NAC stoppes efter i alt 20 timers behandling.

Stopregel 2: Hvis der efter 18 timer er tegn på hepatocellulær skade (ALAT > 70 U/L) og/eller p-paracemol > 130 µmol/L, fortsættes NAC-behandling ved getagelse af Fase 2. Blodprøver måles hver 8. time. Behandling stoppes, når ALAT er faldende og PP er stigende (konferer med bagvagt eller speciallæge).

6. Særlige problemstillinger

Gravide: Behandles som ikke-gravide. Der anbefales obstetrisk kontrol efterfølgende.

Børn: Børn overflyttes akut til behandling på pædiatrisk afdeling. Hvis overflytning ikke er mulig, behandles børn > 40 kg som voksne. For mindre børn må behandling konfereres med pædiatrisk afdeling.

Adipositas: Ved vægt over 110 kg doseres NAC svarende til vægt = 110 kg.

7. Efterbehandling

Med mindre det med sikkerhed drejer sig om accidentel forgiftning, bør alle patienter uanset forgiftningens sværhedsgrad tilbydes og tilskyndes til psykiatrisk vurdering, typisk via psykiatrisk skadestue efter afsluttet NAC-behandling.

Ved fortsat suicidaltrussel bør patienten vurderes akut af psykiater på afdelingen. Hvis patienten skønnes livstruet forgiftet og modsætter sig NAC-behandling, kan tvangsforanstaltning være nødvendig.

Der er ikke behov for efterfølgende blodprøvekontrol eller opfølgning i medicinsk regi.

8. Kontakt til specialafdeling

• Hepatocullulær skade (høj ALAT) og påvirkede koagulationsfaktorer (INR > 1,6).
• Nyrepåvirkning eller metabolisk acidose, der ikke korrigeres på væsketerapi.
• Hepatisk encefalopati.

Ved ovenstående punkter bør patienten konfereres med Hepatologisk Klinik A på Rigshospitalet (###TELEFON### eller ###TELEFON###) med henblik på videre plan eller overflytning.

Ved tvivl om behandlingsregimet konfereres med gastroenterologisk speciallæge eller Hepatologisk Klinik.

Tilbage til top

Lægen har ansvar for behandling af paracetamolforgiftning.

Tilbage til top

Andersen J, Clemmesen O, Dalhoff K, Hansen JB, Havelund T, Jørgensen MH, Ott P, Rolff HC, Schmidt LE. Behandling af paracetamolforgiftning [National Guideline]. www.mit.dsgh.net (guidelines)

Tilbage til top

Regime for intravenøs NAC-behandling_ Bilag.docx

Tilbage til top