Vurderingen/gennemgangen foretages på baggrund af tilgængeligt journalmateriale/OPUS notater, aktuelle undersøgelsesresultater, samtale med patienten og evt. pårørende, herunder objektiv vurdering af patienten og vurdering af aktuelle funktionsniveau.
Vurderingen og det efterfølgende notat omfatter følgende punkter:
- Tidligere
Kendte kroniske sygdomme anføres, præcisering vedr. grad af fx KOL (FEV1), grad af nefropati (GFR-nivaeu), grad af mb cordis incomp (EF)
- Aktuelt
Indlæggelsesårsag og forløb, herunder behandling. Patients aktuelle symptomer anføres fx infektion, ernæringsproblematik, smerter, konfusion
- Medicinstatus
Aktuelle medicinstatus. Det anføres om patienten habituelt selv administrer medicin, har hjemmesygeplejerske til medicindosering eller dosisdispensering fra apotek
- Socialt
Boligform(adgangsforhold). Familieforhold. Sociale hjælpeforanstaltninger (hjemmehjælp, hjemmesygeplejerske, madudbringning, dagcenter/daghjem tilknytning, træningstilbud)
- Tidligere funktionsniveau
Aktivitetsniveau. Transfer, gangfunktion indendørs, udendørs, personlig hygiejne, påklædning, toiletbesøg
- Aktuelt funktionsniveau: Mobiliseringsgrad. Transfer, gangfunktion, Grad af støtte fra plejepersonale, herunder til ADL og toilet. Gangredskaber. Eventuet iltbehov ved mobilisering. Aktuel Barthel score, hvis den foreligger fra geri-team.
- Objektivt efter behov
Almen og kognitiv fremtræden.
Ved hjerte-, lunge patienter: kardielt velkompenseret/inkompenseret, mål saturation
Ved neurologiske patienter beskriv objektive udfaldssymptomer, herunder bevidsthedsniveau.
Ernæringsstatus (BMI)
- Paraklinisk
Beskriv relevante parakliniske data
- Vurdering og plan
Problemliste med plan for videreudredning, behandling og kontrol for hver enkelt problem (bestil relevante undersøgelser)
Altid ad. Medicin: ordinationer, relevant medicinsanering og cont øvrige ordinationes
Ad. Funktionsnedsættelse: rp. fys
Overvejelser vedr. ankomstsamtae og statusmøde
Skøn over forventet indlæggelsesvarighed (Plejeforløbsplan dato)
- Samtykke
Afslut med at informere patienten om ovennævnte plan og indhent accept
Tilbage til top