Patienter, der skal henvises til/behandles i hypertensionsambulatoriet:
Afslutning fra hypertensionsambulatoriet:
Undersøgelser:
Med henblik på sygdommens sværhedsgrad:
a) svær hypertension.
b) yngre (yngre end 60 år).
Døgnblodtryksmåling gentages ved misforhold mellem
I princippet gøres undersøgelsen hos alle med henblik på en risikostratificering. Et normalt
/tilfredsstillende hjemmeblodtryksniveau vil være gennemsnitligt, 135/85 millimeter kviksølv (mmHg).
Undersøgelser med henblik på sekundær hypertension:
Generelt kun ved klinisk mistanke
Renal/renovaskulær hypertension:
Mistanke ved:
Screeningsundersøgelse:
Captoprilrenografi + ultralydsdoppler af nyrearterier.
Primær aldosteronisme (Conn's syndrom):
Mistanke ved hypertension + spontan hypokaliæmi.
Screeningsundersøgelse:
P-reninkoncentration + p-aldosteronkoncentration (helst ikke under behandling med diuretikum, b-blokker, ACE-hæmmere, angiotensin-II antagonist)
Anden mineralokortikoidexcess.:
Klinisk mistanke ved
hypertension, spontan hypokaliæmi + lavt renin og lavt aldosteron.
Spørge om lakrids!
Screeningsundersøgelse:
Urin for steroidmetabolitter
Fæokromocytom:
Klinisk mistanke ved anfaldsfænomener:
Behandlingsresistent hypertension.
Screeningsundersøgelse:
Døgnurin for adrenalin + noradrenalin (ikke Labetalolbehandling) + Plasma-metanefrin
+ Evt. Klonidin suppressionstest
Myksødem
Thyreotoksikose (højt systolisk blodtryk)
Cushings syndrom
Coarctatio aortae
Indikationer for medikamentel behandling:
Yngre/midaldrende:
Diastolisk blodtryk ved gentagne målinger 95-l00 mmHg eller højere afhængig af tilstedeværelse af organpåvirkning.
Systolisk blodtryk højere end 140 mmHg. Døgnblodtryk højere end 132/85
Ældre (ældre end 60 år):
Diastolisk blodtryk l00 eller højere ved gentagne målinger.
Isoleret systolisk blodtryksforhøjelse hos ældre (ældre end 60 år):
Systolisk blodtryk højere end l60 mmHg
(diastolisk blodtryk lavere end 90)
(gentagne målinger - patienter i god almen tilstand)
Mål for behandlingen:
Yngre, midaldrende og ældre:
Systolisk blodtryk lavere end 140 mmHg.
Diastolisk blodtryk lavere end 90 mmHg.
Men under hensyntagen til bivirkninger!
Diabetes Mellitus:
Lavere end 140/85 mmHg, 130/80 ved proteinuri.
Ved nyrefunktionsnedsættelse:
Lavere end 140/80 mmHg, 130/80 ved proteinuri.
Behandlingsmålene er vanskelige at opnå, kræver ofte 2-4 stof kombinations-behandlinger, under hensyn til bivirkninger, - anvend faste kombinationspræparater.
Korrektion af andre risikofaktorer:
Behandlingsvalg:
Non-farmakologisk behandling:
Behandlingsvalg, yngre patienter med normal nyrefunktion:
Ukompliceret hypertension: (Hypertension uden følgesygdomme)
Frit valg mellem de 4 præparatgrupper.
Kombinationsterapi:
Kombinationsterapi med 2-3 præparater vil ofte være nødvendigt for at nå de rekommanderede mål. Kombinationspræparater kan ofte anvendes med fordel. Som hovedregel opnås størst additiv effekt ved at kombinere ét af de tre sidstnævnte med ét af de to førstnævnte i ovenstående liste på 4 stoffer.
En velvalgt 3 - stof behandling er thiazid + ACE-hæmmer/angiotensin II antagonist + calciumantagonist.
Herpå kan beta-blokkere, alfablokker, alfa-betablokker eller centralt virkende præparater tillægges hvis blodtryk ikke er velkontrolleret.
Spironolakton 25-50 milligram er ofte velvalgt ved behandlingsresistent hypertension (NB! kontrol af se-kreatinin og se-kalium).
Det bør tilstræbes at give den antihypertensive behandling ved én daglig dosering. Forsigtighed hos ældre – start med monoterapi!
Intervention når blodtryksniveau er fastlagt.
oftest inkluderende døgn- eller hjemmeblodtryk:
Særlige grupper.
Ældre:
Forsigtig dosering tilrådes. Der kan vælges frit blandt de 4 anbefalede præparatgrupper, og konkurrerende lidelser afgør oftest præparatvalget (se nedenfor)
Diabetes Mellitus:
Ved type-1 diabetes bør en ACE-hæmmer indgå og ved type-2 diabetes en ACE-hæmmer eller en angiotensin II antagonist i det valgte regime. Oftest behov for minimum 2-stofsbehandling, nummer to præparat vil typisk være et thiazid. Ved ”mikroalbuminuri” (albumin/kreatinin ratio højere end 2,5 milligram/millimol) bør angiotensin II antagonist eller ACE-hæmmer overvejes selv ved blodtryk lavere end 130/80 mmHg.
Iskæmisk hjertesygdom:
Betablokker, calciumantagonist og ACE-hæmmer eller angiotensin II antagonist ved ACE intolerans bør foretrækkes, eventuelt i kombination ved behov.
Hjertesvigt - uden symptomer:
ACE-hæmmer eller angiotensin II antagonist ved ACE-hæmmer intolerans.
Hjertesvigt - med symptomer:
ACE-hæmmer eller angiotensin II antagonist ved ACE-hæmmer intolerans, med tillæg af en alfa/betablokker (carvedilol) eller betablokker (metoprolol eller bisoprolol) samt ved NYHA III eller IV eventuelt aldosteronantagonist og loop-diuretika.
Venstre ventrikel hypertrofi:
Angiotensin II antagonist eller ACE-hæmmer frem for betablokker.
Efter apopleksi:
Kombination af ACE-hæmmer/angiotensin II antagonist + et thiazid. Ofte med tillæg af calciumantagonist.
Kronisk nyresygdom:
ACE-hæmmer eller angiotensin II antagonist eventuelt i kombination med diuretika er initial behandling.
Graviditet:
Ved konstatering af graviditet umiddelbar udtrapning af behandlingen og omstilling til labetalol (= trandate) eller calciumantagonist i form af nifedipin eller felodipin, evt. methyldopa. Specialistbehandling.
Atrieflimren:
Behandlingsvalg som ved ukompliceret hypertension. Overvej at behandle med ACE-hæmmer eller angiotensin II antagonister med det formål at reducere og/eller forebygge atrieflimren.
Claudicatio intermittens:
Behandlingsvalg som ved ukompliceret hypertension.
Præparatvalg
Diuretika:
Tiazider: Bendroflumetiazid (Centylâ) 2,5 milligram en gang dagligt
Furosemid: Ved nedsat nyrefunktion (se-kreatinin 120 mikromol/liter eller højere), eller kontraindikation for tiazid (for eksempel arthr. urica)
β-blokkere:
Eksempelvis: Metoprolol 50-100 milligram en gang dagligt
Calciumantagonister:
ACE-inhibitor (ACE-I):
Angiotensin-II antagonister:
Ved behandlingsresistent hypertension eventuelt addere:
Generelt:
Alle patienter der overvejes tilbudt angiotensin II antagonist, skal have forsøgt ACE-hæmmer først.
Tablet acetylsaliscylsyre 75 milligram en gang dagligt anbefales kun, såfremt patienten samtidig har manifest arteriosklerose og et velbehandlet blodtryk.
Altid overveje: Overset sekundær hypertension!
Patient compliance!
Anvendelse af faste kombinationspræparater (øget compliance)
Kontraindikationer og forsigtighedsregler for alle ovennævnte stoffer skal respekteres!
Brug af stofgruppe man ikke er fortrolig med, kræver forudgående fordybelse i Medicinfortegnelsen!