Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag

Målgrupper og anvendelsesområde

Alle behandlende læger, jordemødre og sygeplejersker på Gynækologisk/Obstetrisk Afdeling og Hjertemedicinsk Afdeling på Amager Hvidovre Hospital.

Tilbage til top

Definitioner

Let hypertension (Grad 1): Systolisk blodtryk (SBT) 140-159 mmHg og/eller diastolisk blodtryk (DBT) 90-99 mmHg

Moderat hypertension (Grad 2): SBT 160-179 mmHg og/eller DBT 100-109 mmHg

Svær hypertension (Grad 3): SBT ≥180 mmHg og/eller DBT ≥110 mmHg

OBS: Ovenstående definitioner bygger på værdier fra konsultationsblodtryk. Det gælder generelt, at gennemsnittet at hjemmeblodtryksmålinger forventes ca. 5 mmHg lavere end konsultationsblodtrykket, hvorfor definitionen for hypertension baseret på hjemmeblodtryksmålinger er: SBT >135 mmHg og/eller DBT >85 mmHg.

Essentiel hypertension:

Hypertension opstået før 20. graviditetsuge eller forud for graviditeten hos en ellers rask kvinde.

Hypertension, som fortsætter mere end 6 uger post partum, skal også betragtes som essentiel hypertension, selv om denne er opdaget/debuteret i graviditeten.

Gestationel hypertension:

Hypertension opstået efter 20. graviditetsuge med fravær af proteinuri, hos en i forvejen rask kvinde.

Svær gestationel hypertension er defineret ved SBT >160 mmHg og/eller DBT >110.

Præeklampsi:

Gestationel hypertension ledsaget af proteinuri opstået efter 20. graviditetsuge, samt evt. ødemer og subjektive symptomer.

Svær præeklampsi er defineret ved SBT >160 mmHg og/eller DBT >110 ledsaget af proteinuri og evt. ødemer og subjektive symptomer.

Præeklampsi er en multiorgan sygdom, der kan afficere både lever, nyrer, hjerte-lungekredsløbet, koagulationssystemet og centralnervesystemet. Præeklampsi optræder i varierende sværhedsgrader og kan være asymptomatisk eller optræde med subjektive symptomer på organpåvirkning (hovedpine, synsforstyrrelser, kvalme og opkastninger, almen utilpashed, trykken for brystet eller smerter under højre kurvatur). Tilstanden kan føre til potentielt livstruende komplikationer i form af kramper, intrakranielle blødninger, lungeødem, HELPP-syndrom (hæmolyse, forhøjede levertal og trombocytopeni), DIC (dissemineret intravaskulær koagulopati), nyresvigt mm.

HELLP-syndromet:

HELLP er en særlig alvorlig form for svær præeklampsi, som er kendetegnet ved hæmolyse, forhøjede leverenzymer og trombocytopeni.

Essentiel hypertension med præeklampsi overbygning:

Hypertension ledsaget af proteinuri opstået efter 20. graviditetsuge hos en kvinde, som er kendt med essentiel hypertension.

Post partum perioden:

Post partum perioden begynder 1 time efter, at placenta er født og varer til og med seks uger efter fødslen.

Antihypertensiv behandling under graviditet:

Vedvarende blodtryk (BT) ≥150/100 mmHg under graviditet indicerer antihypertensiv behandling. Der er konsensus om at undlade behandling af gravide ved BT <150/100 mmHg, idet studier har vist en mulig risiko for væksthæmning hos fosteret og ingen bedring af maternel outcome. Såfremt kvinden er kendt med essentiel hypertension, bestræber man at fastholde kvindens prægravide BT-niveau (såfremt at dette var velreguleret inden graviditeten).

Tre forskellige perorale antihypertensiva er godkendt til brug under graviditet og kan om nødvendigt kombineres:

Methyldopa
Trandate (Labetalol)
Adalat (Nifedipin)

Methyldopa anses som værende førstevalgbehandling under graviditet, men bør udtrappes/seponeres umiddelbart post partum, da Methyldopa bl.a. er forbundet med øget risiko for fødselsdepression.

Tilbage til top

Fremgangsmåde

Patienter med behov for antihypertensiv behandling under deres graviditet skal post partum udtrappe den antihypertensive medicin, samt i tilfælde af vedvarende hypertension starte ammevenlig antihypertensiv behandling post partum. Udtrapning og justering af antihypertensiv medicin kan foregå: 1) ved egen læge, 2) ved egen udtrapning efter nøje fastlagt plan, 3) via barselsgangen eller 4) via Hjertemedicinsk Ambulatorium.

Henvisning/visitation til Hjertemedicinsk Ambulatorium

Der er mellem Gynækologisk/Obstetrisk afdeling og Hjertemedicinsk Afdeling indgået en aftale om, at udvalgte patienter kan udskrives til kontrol i Hjertemedicinsk Ambulatorium mhp. et ambulant udtrapningsforløb. Det drejer sig om patienter, hvor det ved udskrivelsen vurderes, at patienten ikke forventes at kunne udtrappe den antihypertensive medicin inden for få dage og har behov for et særligt tæt kontrolforløb med støtte fra en kardiologisk sygeplejerske. Det vil som udgangspunkt dreje sig om:

Patienter som ved udskrivelsen fortsat har forhøjet BT
Patienter som har haft behov for længerevarende antihypertensiv behandling (>1 uge)
Patienter som har haft svær PE eller svær hypertension

Ved henvisning/visitation skal den udskrivende læge fra Gynækologisk/Obstetrisk afdeling:

tage telefonisk kontakt til Hjertemedicinsk ambulatorium på telefon ###TELEFON### og aftale tidspunkt for første konsultation.
lægge plan for patientens antihypertensive behandling indtil patienten har tid i Hjertemedicinsk Ambulatorium. Planen skal aftales med patienten og fremgå af epikrisen.

Forløb i hjertemedicinsk ambulatorium

Patienter som henvises fra Gynækologisk/Obstetrisk Afdeling, ses af en sygeplejerske i Hjertemedicinsk ambulatorium hver torsdag (på Post partum sygeplejeprogrammet). Patienterne ses typisk i ambulatoriet på 4. – 10. dagen efter udskrivelse. Ved udskrivelse mandag – onsdag ses patienten som udgangspunkt først torsdag i den næstkommende uge.

Ved første konsultation lægger sygeplejersken i samråd med Flyverlægen, en plan for patientens udtrapning og justering af medicin. Patienterne ses igen 7 – 14 dage efter første besøg.

Virtuelle forløb

Ved første fremmøde i ambulatoriet tilbydes alle patienter, at deres videre forløb foregår virtuelt, så de ikke skal møde fysisk op i ambulatoriet. Såfremt patienten ønsker et virtuelt forløb, instrueres patienten i indtastning af hjemmeblodtryksmålinger i MinSP. Hjemmeblodtryksmålingerne ses i forbindelse med patientens konsultationer som foregår over video eller telefon, afhængigt af patientens ønsker.

Afslutning fra Hjertemedicinsk ambulatorium

Patienterne forventes at kunne afsluttes til egen læge efter 2 – 3 besøg.

Patienterne afsluttes til egen læge, når:

Patienterne er trappet ud af methyldopa
Patienter med essentiel hypertension der er startet ammevenlig antihypertensiv behandling eller er vurderet uden behov for farmakologisk behandling

Ved afslutningen fra Hjertemedicinsk Ambulatorium skal af epikrisen til egen læge fremgå anbefalinger om opfølgning (se afsnit om langsigtet kardiovaskulær risikoprofil)

Post partum antihypertensiv behandling:

Typisk vil blodtrykket falde indenfor 48 timer post partum og ofte stige igen 3-6 døgn efter, i forbindelse med at mælken løber til. Derfor anbefales udtrapning af antihypertensiva først påbegyndt 3-6 døgn post partum.

Den generelle tilgang til patientens udtrapning og justering/ændringer af antihypertensiv behandling afhænger af følgende spørgsmål:

På hvilken indikation har patienten fået antihypertensiv behandling i sin graviditet?
Hvor længe patienten har fået antihypertensiv behandling i sin graviditet?
Er patienten kendt med essentiel hypertension?
Hvad er patientens gennemsnitlige blodtryk (på baggrund af 3 x 3 hjemmemålinger fordelt på døgnet og mindst to dage)
Ammer patienten?

Antihypertensiv behandling af kortere varighed (<1 uge) og let/moderat hypertension:

Hvis kvinden kun kortvarigt har været behandlet med antihypertensiva (<1 uges behandling) og den antihypertensive behandling er givet på indikation af let/moderat hypertension (SBT 140-159 mmHg og/eller DBT 90-109 mmHg) kan den antihypertensive behandling udtrappes over få dage umiddelbart post partum. Denne grupper patienter forventes ikke henvist til forløb i Hjertemedicinsk Ambulatorium.

Længerevarende antihypertensiv behandling (>1 uge) ELLER svær hypertension

Hvis kvinden har fået antihypertensiv behandling >1 uge ELLER har fået antihypertensiva på baggrund af svær hypertension forventes et lidt længere udtrapningsforløb.

Ved patienter med essentiel hypertension eller patienter med vedvarende BT >140/99 skiftes til Enalapril umiddelbart post partum, sideløbende med udtrapning af den antihypertensive medicin, der er givet under graviditeten. Hvis pt. Ikke tåler Enalapril findes flere andre antihypertensiva, som må benyttes under amning.

Fremgangsmåde til udtrapning af antihypertensiv behandling:

Flowchart for udtrapning af antihypertensiv behandling:

Antihypertensiva, som kan anvendes under amning:

Enalapril:

Dosis:

Initialt 5-10 mg en gang dagligt. Afhængigt af effekt af øges til 20-40 mg dagligt.

Kontraindikation:

Tidligere forekomst af angioneurotisk ødem under behandling med ACE-hæmmere.
Samtidig behandling med aliskiren til patienter med diabetes eller nedsat nyrefunktion
Samtidig behandling med asacubitril/valsartan pga. øget risiko for angioødem

Captopril:

Dosis:

Initialt 25-50 mg dagligt fordelt på to doser. Afhængigt af effekt kan dosis øges til maksimalt 150 mg. Dagligt.

Kontraindikationer:

Tidligere forekomst af angioneurotisk ødem under behandling med ACE-hæmmere.
Samtidig behandling med aliskiren til patienter med diabetes eller nedsat nyrefunktion
Samtidig behandling med asacubitril/valsartan pga. øget risiko for angioødem

Trandate (Labetalol):

Dosis

Under graviditet: Initialt 100 mg 2 gange dagligt stigende til maksimalt 300 mg 4 gange dagligt.
Post partum: Initialt 100 mg 2-3 gange dagligt. Stigende til 200 mg 2 gange dagligt efter få dage. Herefter evt. ugentligt dosisøgning til maksimalt 2400 mg. Dagligt fordelt på 3-4 doser.

Udtrapning:

Ved udtrapning/seponering efter længere tids behandling bør doseringen aftrappes over 1-2 uger, idet pludselig seponering af β-blokkere kan medføre bl.a. hjertebanken.

Kontraindikationer:

Astma og KOL
Ubehandlet hjerteinsufficiens
Fæokromocytom (skal behandles med alfa-blokker, før labetalol anvendes)
Kardiogent shock
Svær og langvarig hypotension
AV-blok grad 2 og 3
Syg sinus syndrom
Svær bradykardi
Svære perifere kredsløbsforstyrrelser
Prinzmetals angina

Adalat (Nifedipin)

Dosis:

20 – 120 mg 1 gang dagligt

Kontraindikationer:

Svær hypotension
Akut myokardieinfarkt (<4 uger)
Hæmodynamisk ustabil hjerteinsufficiens
Kardiovaskulær shock
Ustabil angina pectoris
Svær overfølsomhed for andre calciumanatagonister
Samtidig anvendelse af rifampicin
Kocks reservoir (ileostomi efter proktokolektomi)

Metoprolol:

Dosis:

Initialt 50-100 mg dagligt. Afhængigt af effekt kan dosis øges til maksimalt 200 mg dagligt.
Kontraindikationer: Allergi over for β-blokkere
AV-blok af 2. eller 3. grad
Sinoatrialt blok
Kardiogent shock
Tilstande med udtalt bradykardi og/eller hypotension
Syg sinus-syndrom, med mindre, at patienten har pacemaker
Alvorlige perifere kredsløbsforstyrrelser
Metabolisk acidose
Ubehandlet fæokromocytom
Svær astma og KOL
Mistænkt akut myokardieinfarkt, hjertefrekvens < 45 slag/min., PQ-interval > 0,24 sek. eller systolisk blodtryk < 100 mmHg.
Samtidig behandling med MAO-hæmmere (undtagen MAO-B)
Samtidig behandling med fluoxetin eller paroxetin pga. kraftig hæmning af CYP2D6

Langsigtet kardiovaskulær risikoprofil

Det gælder for både patienter med præeklampsi, gestationel hypertension og essentiel hypertension, at de har en øget risiko for at udvikle hypertension senere i livet og har en let øget risiko for kardiovaskulær sygdom senere i livet, hvorfor patienterne skal informeres om at være særlige opmærksomme på at reducere eventuelle øvrige kardiovaskulære risikofaktorer som fx rygning, overvægt og inaktivitet. Af denne grund anbefales også kontrol af BT og evt. kolesteroltal og blodsukker hos egen læge ca. en gang årligt op til 15 år efter graviditeten.

Forholdsregler ved næste graviditet

Kvinder med tidligere let præeklampsi kan som udgangspunkt følge de normale kontroller hos egen læge og jordemoder, mens kvinder med tidligere svær præeklampsi eller præeklampsi med tidlig debut som udgangspunkt tilbydes udvidede kontroller i obstetrikken. Henvisning til dette sker ved egen læge.