Målgrupper og anvendelsesområde
Ordningen omfatter ældre, svækkede, medicinske patienter. Disse patienter har ofte en kompleks helhedssituation, med følgende karakteristika:
- Kompleks social situation, herunder et skrøbeligt netværk
- Behov for vurdering af funktionsniveau i egen bolig
- Nedsat medicin-compliance
- Behov for afprøvning og installation af nye, midlertidige hjælpemidler
- Kognitive problemer
- Faldrisiko
Tilbage til top
Definitioner
Følge-hjem Team: Teamet er en del af den geriatriske sektion bestående af en ergoterapeut og en sygeplejerske.
Hjemfølgning: Følge-hjem Teamet ledsager patienten ved udskrivelse til egen bolig.
Tilbage til top
Fremgangsmåde
Afsnittet identificerer mulige kandidater og kontakter dernæst Følge-hjem Teamet.
Følge-hjem Teamet kontaktes så tidligt i indlæggelsesforløbet som muligt, og dato for hjemfølgning fastsættes.
Følge-hjem Teamet kontaktes på tlf.: ###TELEFON###.
Ved telefonsvarer-forbindelse lægges telefonbesked, og Følge-hjem Team kontakter så snarest muligt afdelingen for detaljeret gennemgang og planlægning af udskrivelse.
Tilbage til top
Ansvar og organisering
Afsnittet
Planlægger udskrivelsen som vanligt:
- Kontakter pårørende
- Sikrer at kommunale ydelser er bestilt/genbestilt
- Sikrer, at patienten har fået udleveret relevante, midlertidige hjælpemidler
- Sørger for at relevante papirer medfølger incl. medicinordinationsliste og eventuelt recept, samt at medicin er doseret
- Aftaler ambulante besøg og eventuelt kørsel til dette
- Udleverer genoptræningsplan til patienten, såfremt dette er relevant.
- Bestiller transport, direkte med FHT som ledsager. Ved behov bestilles kørestol med trappelift
Følge-hjem Teamet
- Gennemgår relevante papirer, medicinordinationsliste og recepter med patienten efter behov
- Vurderer patientens funktionsniveau i hjemmet.
- I hjemmet vurderes behovet for midlertidige hjælpemidler, som afprøves og forsøges installeret
- Udfylder hjemfølgningsdokumentet (orange), der efterlades i hjemmet. Skriver hjemfølgningsnotat og sender notat til kommunen, samt praktiserende læge
- Retter telefonisk henvendelse til visitationen i den pågældende kommune efter behov
Tilbage til top
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Tilbage til top
Akkrediteringsstandarder
Tilbage til top
Bilag
Tilbage til top