Målgruppe, anvendelsesområde samt afgrænsning af patientgruppe
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag
Formål
At beskrive det indlagte geriatriske patientforløb i en samlet oversigtsform bestående af diagram og tilhørende vejledninger.
Målgruppe, anvendelsesområde samt afgrænsning af patientgruppe
Læger, sygeplejersker, social-og sundhedsassistenter, fysioterapeuter, ergoterapeuter, sekretærer og lægesekretærer, der varetager det indlagte geriatriske patientforløb
Definitioner
Indlagte geriatriske patienter på afsnit M42, karakteriseret ved aktuel akut sygdom, comorbide lidelser og tilstande (akutte eller kroniske), høj alder og funktionsnedsættelse
Comprehensive geriatric assessment: CGA
” A multidimensional interdisciplinary diagnostic process focused on determining a frail elderly person’s medical, psychological and functional capability in order to develop a coordinated and intergrated plan for treatment and long-term follow-up” (1)
Nedenstående figurers overordnede definition:
Fremgangsmåde
Den geriatriske patient kan ikke afgrænses på enkeltdiagnoser, men er en ældre patient med flere samtidige sygdomme(multimorbiditet) omfattende en eller flere indlæggelseskrævende akutte sygdomme og oftest flere kroniske sygdomme samt aldersforandringer og funktionsnedsættelse. Følgende tilstande/sygdomme forekommer hyppigt: infektioner, fald, dehydrering, hjertelidelser, nyrefunktionsnedsættelse, anæmi, demens, delir, osteoporose, urininkontinens, polyfarmaci, depression, fejlernæring, smerter og funktionsnedsættelse.
Geriatri er ikke specifikt defineret ved alder, men størstedelen af de geriatriske patienter er over 70 år. De problemer, som kræver geriatrisk indsats, forekommer hyppigst hos patienter over 80 år.
Kerneydelsen er CGA Comprehensive geriatric assessment omfattende:
- Udredning og behandling af sygdomssymptomer
-
Medicingennemgang og medicinjustering
- Vurdering af
- Ernæringstilstand
- Fysisk funktionsniveau (gangfunktion, balance og styrke)
- Kognitiv funktion (hukommelse og opfattelsesevne)
- Følelsesmæssig funktion (stemmingsleje og angst)
- Dagligdagsaktiviteter (selvstændighed i fx personlig pleje, spisning, toiletbesøg)
- Sociale forhold: netværk og boligforhold, behov for hjælpemidler og hjælpeforanstaltninger
Undersøgelse og behandling rettes mod akutte sygdomme og symptomer, optimering af behandlingen af kroniske sygdomme, medicingennemgang samt mobilisering og genoptræning af funktionstab.
Målet er så vidt muligt helbredelse af den akutte tilstand, stabilisering af kroniske tilstande, optimering af funktionsniveau, øgning af livskvaliteten og sikringen af autonomien.
Der lægges stor vægt på god udskrivelsesplanlægning i samarbejde med primærsektoren med sikker overdragelse af opfølgende opgaver.
Evidensen for den geriatriske indsats fremgår af reference 2-5.
Kort beskrivelse med henvisning til diverse vejledninger og instrukser
Før forløbsstart: Patienterne henvises som oftest akut af egen læge/vagtlæge/###TELEFON### via CVI til Medicinsk Afdeling.
Modtagelse: Patienterne indlægges via Akutklinikken Geriatrisk vurdering i Akutklinikken Primærjournal optages i Akutklinikken af vagthavende læge. Ved overflytning fra andet hospital eller elektiv indlæggelse – se nedenfor under henvisning/visitation
Henvisning til geriatrisk sengeafsnit: Patienterne henvises/visiteres til det geriatriske sengeafsnit via geriatrisk team. Hovedparten af patienterne overflyttes - via tilsyn/vurdering ved geriatrisk team i Akutklinikken, på medicinsk sengeafsnit eller anden stamafdeling - til geriatrisk sengeafsnit få dage inde i det akutte indlæggelsesforløb, og for en mindre gruppe af patienterne senere i et længerevarende kompliceret indlæggelsesforløb Tidlig geriatrisk indsats i AVA og Geriatrisk tilsyn.Patienter kan derudover via visitationen i geriatrisk team indlægges elektivt via egen læge eller overflyttes elektivt fra andet hospital.
Indlæggelse: Under indlæggelsen i det geriatriske sengeafsnit gennemføres geriatrisk udredning og behandling opfattende følgende elementer:
Indledende tværfaglig geriatrisk vurdering omfattende Lægefaglig geriatrisk vurdering/gennemgang , Modtagelse af ny patient M42 - de første 24 timer og GLO Fysioterapeutisk behandling/genoptræning til geriatriske patienter med nedsat fysisk funktionsniveau Klinik for Ergo- og Fysioterapi efter rammeordination GLO Rekvireringsprocedure til fysio-og ergoterapi for Medicinsk afdeling gennemføres indenfor det 1. døgn efter overflytningen/indlæggelsen på sengeafsnittet med efterfølgende fastlæggelse af udrednings- og behandlingsplan, Sygeplejeplaner i M 42 og træningsplan. Den geriatriske lægegennemgang foretages oftest som en del af gennemgangen ved geriatrisk team i forbindelse med visitationen umiddelbart før overflytning til det geriatriske sengeafsnit, eller ved lægemodtagelse umiddelbart efter ankomsten til sengeafsnittet.
Afdækning af det samlede geriatriske sygdomsbillede suppleres som hovedregel ved Ankomstsamtale M42 med deltagelse af patient, pårørende og personale.
Behandling af aktuelle akutte sygdomme og tilstande gennemføres i henhold til ”akut medicinske behandlingsinstrukser” (se dokumentsamling på VIP) og ”geriatriske behandlingsinstrukser” (se dokumentsamling på VIP). Igangværende behandling af kroniske sygdomme gennemgås mhp evt behov for optimering.
Ved behov vil udredningen kunne suppleres med Ergoterapeutisk vurdering af synkefunktion eller kognitiv funktion :
Ergoterapeutisk intervention med Facio Oral Tract Terapi (F.O.T.T. ®) af ansigt, mund og svælg
Ergoterapeutisk undersøgelse ved anvendelse af ”Assessment of Motor and Process Skills” (AMPS)
GLO ADL Taxonomien, ergoterapeutisk vurdering
Udredning og behandlingsplan gennemføres, justeres og kontrolleres ved daglig Interprofessionel stuegang i M 42 forudgået af tværfagligt Tavlemøde hvor afsnittets patienter kort gennemgås mhp overblik og bedst mulig planlægning af arbejdsdagen.
Træning GLO Fysioterapeutisk behandling/genoptræning til geriatriske patienter med nedsat fysisk funktionsniveau Klinik for Ergo- og Fysioterapi under indlæggelsen gennemføres.
Den tværfaglige behandlingsplan justeres ved Interprofessionel konference i M 42
Efter behov kan tilbydes Lægesamtale for patient og pårørende.
Udskrivningen planlægges helt fra indlæggelsens start. Udskrivelse af patienter fra M 42. Efter behov afholdes Udskrivningskonference, planlægning og afvikling med deltagelse af koordinerende sygeplejerske fra kommunen, patient, pårørende og plejepersonale mhp ændring af kommunale omsorgsforanstaltninger. Der er mulighed for at tilbyde hjemfølgning ved Følge hjem team behov for genoptræning udfærdiges Genoptræningsplan praktisk arbejdsgang
Før udskrivelsen er der lagt plan for efterbehandling enten i geriatrisk ambulatorium, ved udgående geriatrisk team, hos egen læge eller i andet ambulatorium. Der afsendes epikrise til e.l. og sygeplejeepikrise til hjemmeplejen.
Kvalitetsdata: Der indberettes ved udskrivelsen data for hver enkelt patient til Geriatrisk sektion. Indberetning til klinisk database for geriatri.
Ansvar og organisering
Geriatrisk Sektion er den del af Medicinsk Afdeling på Glostrup Hospital
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
1.Rubinstein LZ, Stuck AE, Siu AL, Wieland D, 1991, J. Am. Geriatic Soc., 39; 8S-16S
2.Graham E, Whitehead MA, O’Neil D, Langhorn P, Robinson D; BMJ 2011; 343: d6553. Comprehensive geriatric assessment for older adults admitted to hospital: metaanalysis of randomised trials.
3.Bachmann S, Stuck AE. BMJ 2010; 340:c1718. Inpatient rehabilitation specifically designed for geriatric patients: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials.
4.Baztan JJ el al, BMJ 2009; 338:b50. Effectiveness of acute geriatric units on functional decline, living at home, and case fality among older patients admitted to hospital for acute medical disorders: metaanalysis.
5.Stuck AE, Siu AL, Wieland GD, Adams J, Rubenstein LZ. Lancet 1993; 342: 1032-36. Comprehensive geriatric assessment: a metaanlysis of controlled trials.
Bilag