Vandafgang præterm, PPROM

Definition
Diagnose

Transport ved formodet vandafgang
Baggrund for behandling
Prognose og behandling
Antibiotika

Overvågning

Tilbage til top


Definition

Præterm vandafgang: Vandafgang før gestationsalder (GA) 37 + 0 uden veer.
 

Tilbage til top


 

Diagnose

Vaginalexploration bør undgås. Der anvendes sterile spekler, hvor man ser efter siven af vand fra orificium eller fostervandssø i fornix posterior. Ved tvivl bør kvinden gå rundt i afdelingen med bind nogen tid og der kan evt. suppleres med UL med bestemmelse af fostervandsmængde.
 

Der podes fra vagina for Gruppe B Streptokokker (GBS) i graviditet og fødsel med E-swab til D+R ved GA<35+0 og fra vagina/anus med GBS POCT ved GA 35+0-36+6.

Urin undersøges og sendes til D+R ved GA <35+0.

 

Er der sikker vandafgang?

 

Ved fortsat tvivl om vandafgang? 

 

 

AmniSure® test

AmniSure er en immunoassay test som kan hjælpe med at afklare om kvinden har vandafgang ved tvivlstilfælde. 

 

 

I disse tilfælde bør AmniSure ikke anvendes og øvrige undersøgelser, som beskrevet ovenfor, bør udføres for at be- eller afkræfte diagnosen.

AmniSure er god til at udelukke vandafgang. Specificitet på 100 %. Sensitivitet på 98,9%.  

Link til AmniSure_producent_vejledning)

Testen findes i fødemodtagelsen 346, på kontoret.

 

Procedure:

Vejledningen bør følges.

 

Transport ved formodet vandafgang

Liggende transport arrangeres ved:

Baggrund for behandlingen

Tokolyse og Celeston - se vejl. vedr. Præterm fødsel.

Antibiotika: PPROM (Preterm Primary Rupture of Membrane) er i højere grad end præterme veer uden vandafgang associeret med subklinisk kolonisation af urogenitalkanalen med patogene bakterier. Et stor studie har vist, at behandling med antibiotika kan forlænge graviditeten, bevirker reduktion i antallet af børn der kræver ilt-behandling efter 28 dage, færre børn med cerebrale abnormaliteter og færre med infektion.

Igangsættelse: Infektionsrisikoen stiger ved længerevarende vandafgang. Vi har i Danmark valgt igangsættelse ved GA 34+0, hvor risikoen for sequelae pga præmaturitet er lille. 

Undersøgelser har vist dårligere neurologisk udkomme ved 2-årsalderen ved afventende behandling, hvorfor igangsættelse tæt på GA 34+0 anbefales.

Prognose og behandling:

Ved GA mindre end 20+0
Chancen for overlevelse er yderst lille, og der er stor risiko for, at kvinden kan pådrage sig infektion.
Man kan derfor i samråd med kvinden overveje induktion af abort. Tilfældet opfattes som en igangværende abort, hvorfor tilladelse fra Abortsamrådet eller anvendelse af blanket til abortus provocatus ikke er nødvendigt

Ved GA 20+0 til 23+6
Individuel plan afhængigt af GA, kvindens situation og holdning samt mængden af fostervand. Chancen for overlevelse er ca. 30% i uge 23+. Overlevelsesraten er lavest, hvis dybeste vertikale lomme af fostervand er under 2 cm.
Tokolyse frarådes.
Antibiotikaprofylakse og Celeston kan gives efter uge 23+0.
Efter uge 23+0 overvejes overflytning til RH

Ved GA 24+0 til 33+6
Der gives inj. Celeston 12 mg x 2 med 24 timers mellemrum. (Celeston 2 ml ækvivalerer med Betapred 3 ml i.m.). 

14 dage efter sidste dosis kan rescue Celeston overvejes, se nedenfor under afsnittet Celeston.

Ved kontraktioner inden for 24 timer efter første Celeston-dosis anvendes tokolyse, ellers anvendes tokolyse ikke.
Der gives antibiotikaprofylakse.

Ved GA 34+0 - 34+6
Der gives antibiotikaprofylakse, og fødslen igangsættes som igangsættelse efter PROM (se retningslinier PROM), idet igangsættelsen dog bør foregå under indlæggelse og CTG bør kontrolleres inden der gives Angusta.  

         Ved GA 35+0 – 36+6 (se VIP om GBS) Gruppe B Streptokokker (GBS) i graviditet og fødsel

        Der laves GBS POCT ved ankomst til fødegangen og gives GBS antibiotika profylakse ved positiv GBS POCT.  Fødslen igangsættes som igangsættelse efter PROM (se retningslinjer PROM (Link)), idet igangsættelsen dog bør foregå under indlæggelse og CTG bør kontrolleres inden der gives Angusta

        Ved ukendt GBS-status intrapartum (ex udenfor KMAs analysetidsrum) eller invalid GBS POCT – skal der altid gives GBS antibiotika profylakse.

Antibiotika når fødslen ikke sættes i gang

Det 1. døgn:
Der behandles med Penicillin G 2 mill IE (= 1,2 g) iv. x 4 dgl. samt Metronidazol tab 0,5g x3 dgl.
Ved allergi: Cefuroxim 1,5 g x 3 i.v. + Metroniadzol
Ved tidligere type 1 anafylaktisk reaktion mod penicillin: Meropenem 1 g iv. hver 8.time. + Metronidazol).

Det 2. til 7. døgn
Tabl. Phenoxymethylpenicillin (=Pancillin) 2 mill IE x 4 dgl. og tab. Metronidazol 0,5g x 3 Ved tidligere type 1 anafylaktisk reaktion mod penicillin: Clindamycin 600 mg x 3 dgl.
Efter 7.døgn
Ved tegn til infektion (febrilia, ømhed, leukocyt- eller CRPstigning) skal der igen gives antibiotika i 5 dage eller forløses.

Antibiotika – når fødslen sættes i gang ved GA ≤ 34+6:

 

Antibiotika – når fødslen sættes i gang ved GA 35-36+6:

se VIP GBS (Gruppe B Streptokokker (GBS) i graviditet og fødsel)

 

 

Celeston

Der gives 12 mg Celeston intramuskulært, 2 gange med 24 timers mellemrum (Celeston 2 ml ækvivalerer med Betapred 3 ml i.m.)
En uge senere tages der stilling til, om der skal gives 12 mg endnu en gang. Herefter gives ikke celeston.

Man kan overveje at behandle med rescue Celeston ved PPROM før 33+6 hvis:

  1. Der er givet Celeston (12 mg x 2 med 24 timers interval) 1 gang tidligere mindst 14 dage før og inden uge 30+0
  2. Fødslen ikke er umiddelbart forestående og ikke forventes inden for 24 timer
  3. Der ikke er mistanke om chorioamnionitis

Behandling med rescue Celeston kan gives maksimalt én gang.
Dosis af rescue Celeston er 12 mg x 2 med 24 timers interval.
Der er ikke evidens for at accelerere behandlingen ved at gentage dosis allerede efter 12 timer.


Overvejelser omkring behandling med rescue Celeston tages med på obstetrisk konference.

Overvågning

Indlæggelse

 

Vaginaleksploration bør begrænses og foretages altid med sterile handsker. Bør om muligt erstattes af cervix-skanning.
Hvis der er tegn til infektion (febrilia, ømhed, leukocyt- eller CRPstigning) skal der igen gives antibiotika i 5 dage. Hvorvidt man skal forløse ved tegn til infektion, må opvejes mod præmaturitetsgraden. Bør besluttes ved konference med overlæge.

Ingen grund til fast sengeleje, hvis cervix er > 25 mm. Ved fast sengeleje, husk tromboseprofylakse.

 

Ambulant regime:

Efter stabilisering og opstart af antibiotisk behandling kan hjemmemonitorering overvejes. Kvinden kan være hjemme med hjemmemonitorering indtil fødsel eller igangsættelse af fødsel ved GA 34+0. Kvinden anbefales sengeleje med bad og toilettilladelse hjemme. 

 

Inklusionskriterier

 

Eksklusionskriterier

 

Kontroller

 

Se i øvrigt Telemedicin - hjemmemonitorering af gravide  

Information til patienten om at kontakte afdelingen ved:

 

Information til patienten om at kontakte afdelingen ved: 

 

Hvis forløsning er besluttet skal der straks gives følgende antibiotika:

 

Tilbage til top


Ansvar og organisering

Afdelingsledelsen har ansvaret for at instruksen er tilgængelig for alle medarbejdere.

Behandlende læger, jordemødre, sygeplejerske og SOSU-assistenter har ansvaret for at kende og anvende instruksen.

Tilbage til top


Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil

 

Referencer:

Iøvrigt vedrører følgede referencer emnet:

 

Tilbage til top


Akkrediteringsstandarder

 

Tilbage til top


Bilag

 

Tilbage til top