Målgruppen er alle behandlende læger, jordemødre, sygeplejersker og SOSU-assistenter, ansat i Gynækologisk/Obstetrisk afdeling
Formål: At give retningslinjer for svangreomsorg og behandling af gravide med thalassæmi.
Thalassæmier er en gruppe autosomal recessive arvelige tilstande, karakteriseret ved mikrocytær anæmi af varierende sværhedsgrad.
98 % af normalt hæmoglobin er HbA, der består af 4 kæder (alfa2beta2)
Thalassæmi skyldes en defekt af en af globin-kæderne (alfa- eller betaglobulin) som danner HbA. Dette medfører reduceret syntese af hæmoglobin og dermed defekt hæmoglobinisering af erytrocytterne og resultatet bliver hypokrom, mikrocytær anæmi.
I Danmark bærer ca. 3-4 % af indvandrerbefolkningen et af generne for hæmoglobinopati.
Hæmoglobin H-sygdom, beta-thalassaemia intermedia og især beta-thalassaemia major er forbundet med en forøget risiko for både mor og barn. Der er risiko for spontan abort, præterm fødsel, intrauterin væksthæmning (IUGR) og oligohydramnios hos fosteret.
På grund af ophobning af jern i kroppen kan udvikles kardiomyopati, diabetes mellitus, hypothyroidisme og hypoparathyroidisme. En portion blod (SAG-M) indeholder ca. 250 mg jern, og betydende jernophobning vil som regel opstå efter transfusion med 10-15 portioner.
Skyldes vanligvis deletion i et eller flere af generne, som koder for alfa-globin.
Det kliniske billede afgøres af, hvor mange af de fire gener som er afficeret:
Personer med tre normale gener danner tilstrækkelig alfa-globin til at have normal hæmoglobinværdi (stille bærere)
Ved to normale gener betegnes tilstanden alfa-thalassæmi minor
Når kun et gen er funktionelt, har patienten hæmoglobin H sygdom (intermedia)
Hvis ingen af generne fungerer (alfa-thalassæmi major), er dette uforeneligt med liv for fosteret og resulterer i spontan abort/dødfødsel pga. hydrops føtalis
Forekomst: Alfa-thalassæmierne forekommer hovedsagelig hos personer fra Sydøstasien, Kina, Indien og Mellemøsten, sjældnere hos afrikanere.
Kliniske Fund
(bilag 1)
Alfa-thalassæmi minor giver ingen symptomer.
Alfa-thalassæmi intermedia/hæmoglobin H sygdom giver kronisk hæmolytisk anæmi af variabel sværhedsgrad og splenomegali. Akutte blodtransfusionskrævende forværringer kan opstå i forbindelse med graviditet, fysisk stress, infektioner mm.
Beta-thalassæmier
Er forårsaget af en eller flere punktmutationer i beta-globin genet.
Defekter som medfører ophørt ekspression af beta-globin genet, betegnes βo, mens defekter som giver reduceret produktion, kaldes beta+.
Det kliniske billede afgøres af, hvor stor produktionen af beta-globin er:
Personer med heterozygot beta0 eller heterozygot beta+ (βo/β eller β+/β) har beta-thalassæmi minor
Homozygot beta+ (β+/β+) eller heterozygot (βo/β+) kaldes beta-thalassæmi intermedia
Homozygot beta0 (βo/βo) betegnes beta-thalassæmi major
Forekomst: Beta-thalassæmier findes først og fremmest i middelhavslandene, særlig Grækenland, Italien og Spanien. Enkelte tilfælde ses også i Kina, andre asiatiske lande og Afrika.
Kliniske Fund
(bilag 1)
Beta-thalassæmi minor: let mikrocytær anæmi som ikke har klinisk betydning. Dog kan der udvikles symptomgivende anæmi under graviditet. Patienter med thalassæmi minor kræver normalt ikke en specifik behandling.
Kan forveksles med jernmangel anæmi.
Beta-thalassæmi intermedia: let kronisk hæmolytisk anæmi, splenomegali og evt. knogledeformiteter. Akutte transfusionskrævende forværringer kan opstå i forbindelse med graviditet, fysisk stress, infektioner mm. Regelmæssige transfusioner kan på sigt givehæmosiderose
Beta-thalassæmi major: fra ca. seks-måneders alderen alvorlig transfusionskrævende anæmi. Klinisk: Vækstretardering, knoglemisdannelser, endokrinopatier (specielt hypogonadisme), hepato-splenomegali og ikterus. Kræver ofte fertilitetsbehandling for at opnå graviditet.
Problemerne reduceres væsentligt ved regelmæssige transfusioner, men dette kan give hæmosiderose og symptomer som ligner hæmokromatose.
Egen læge bør udføre screening af kvinder fra områder med høj prævalens.
Ved sygdom hos den gravide, skal barnefar screenes, hvis han også er fra risikoområde.
Screeningen kan initialt være bestemmelse af MCV. Et MCV-niveau over 78 fl udelukker med stor sandsynlighed thalassæmi.
OBS! MCV kan ved opbevaring ved stuetemperatur stige op til 15 % pr. døgn.
I hospitalsregi bestilles blodprøve pakken ”anæmiprøver”
NB: Når MCV og MCH er lav skal jernmangelanæmi udelukkes og behandles til s-ferritin ≥ 30, da jernmangelanæmi giver falsk-negativ elektroforese.
Hvis blodprøverne giver mistanke om thalassæmi bør blodudstryg og hæmoglobin elektroforese udføres (Blodprøve pakken ”Hæmoglobintype” nummer NPU 17703).
Hæmoglobin elektroforese udføres på Hæmatologisk Forskningslaboratorium, Herlev hospital. Laboratorie-svar med konklusion ses under ’Hæmoglobintype gruppe; Hb (B).
Differential diagnoser: andre hæmolytiske anæmier, bl.a. glukose-6-fosfatdehydrogenase mangel sfærocytose, seglcelleanæmi
Tilbydes:
par hvor begge har thalassæmi/ stille bærere (alle typer) eller hvor det ikke er muligt at undersøge fader
forældre som har født børn med thalassæmi tidligere (alle typer)
Gravide med ikke transfusionskrævende thalassæmi har samme risiko for at få jernmangelanæmi som andre gravide og skal derfor have jerntilskud med tab Jern C ved lave jernparametre på samme måde som andre gravide.
Folinsyre 5 mg dgl under hele graviditet til alle gravide med thalassæmi
Alle gravide med beta-thalassæmi major samt gravide med beta-thalassæmi intermedia eller alfa-thalassæmia intermedia/hæmoglobin H sygdom, som har været i behandling med regelmæssige transfusioner før graviditet eller gravide som udvikler svær anæmi og har fået ≥ 10 portioner SAGM under graviditet skal omvisiteres til svangrekontrol og fødsel på hospital med hæmatologisk specialafdeling (Herlev).
Alfa- og Beta-thalassæmi minor
Gravide med thalassæmi minor og Hb ≥ 6,0 mmolL går til almindelig svangrekontrol.
Ultralyd tilvækst i GA 28 og 34 samt Hb og Ferritin ved Hb <6 men ≥ 5,0 mmol/l
Ved Hb <5 mmol/l følges den gravide som ved thalasæmi-intermedia
Beta-thalassæmi intermedia og hæmoglobin H sygdom
Gravide med Beta-thalassæmi intermedia og alfa-thalassæmi intermedia/hæmoglobin H sygdom som ikke kræver regelmæssige transfusioner eller får mindre end 10 portioner SAGM under graviditet kan følges i almindelig svangreambulatorie, evt. i tæt samarbejde med hæmatolog.
Ved forværret maternel anæmi med Hb under 5,0 mmoll, symptomgivende anæmi eller tegn på IUGR hos en gravid med beta-thalassaemia intermedia eller hæmoglobin H sygdom, bør man overveje blodtransfusioner. Hæmoglobinmålet er 6 mmol/l.
Ved Hb ≥5,0 mmol/l : Tilvækstskanning i GA 28 og 34 samt Hb og Ferritin
Ved Hb under 5,0 mmol/l: Tilvækst hver 4 uge efter GA 24 samt Hb og Ferritin
Tromboseprofylakse: Splenektomerede eller ved trombocytter over 600 x 109/l - tablet acetylsalicylsyre 75 mg en gang dagligt, som seponeres i uge 37. Ved både splenektomi og trombocytter over 600 x 109/l anbefales tromboseprofylakse med inj. Innohep 4.500 IE og acetylsalicylsyre 75 mg dagligt.
Når en gravid med thalassæmi skal føde, er der ikke særlige forholdsregler. Thalassæmi i sig selv er ikke indikation for sectio eller igangsættelse.
Normalt post partum regime
Ansvar og organisering:
Afdelingsledelsen har ansvaret for at instruksen er tilgængelig for alle medarbejdere.
Behandlende læger, jordemødre, sygeplejerske og SOSU-assistenter har ansvaret for at kende og anvende instruksen
Poole JH. Thalassemia and Pregnancy. J Perinat Neonat Nurs 2003;17:196–208
Lægehåndbogen. Talassæmi www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/
Overview, epidemiology & pathophysiology of thalassemia. Iron Health Alliance. www.ironhealthalliance.com/professionals/
Sirichotiyakul S, Tantipalakorn C, Sanguansermsri T et al. Erythrocyte osmotic fragility test for screening of alpha-thalassemia-1 and beta-thalassemia trait in pregnancy. Int JGynecologObstet 2004;86:347–350
Galanello R, Origa R. Beta-thalassemia. Orphanet J Rare Dis 2010;5:11
Birgens HS, Karle H, Guldberg P, Güttler F Hemoglobinopathy in Copenhagen County. Ugeskrift for laeger 1997;159:3934-9
Giordano PC. Strategies for basic laboratory diagnostics of the hemoglobinopathies in multi-ethnic societies: interpretation of results and pitfalls. Int J Lab Hematol 2013;35:465-79
MediBox - Graviditetsundersøgelse - svangreundersøgelse 1. www.medibox.dk/
MediBox- Anæmi hos indvandrere, hæmoglobinopatier. www.medibox.dk/
Casale M, Citarella S, Filosa A et at. Endocrine function and bone disease during long-term chelation therapy with deferasirox in patients with β-thalassemia major. Am JHematol 2014 ;89(12):1102-6
Sheiner E, Levy A, Yerushalmi R et al. Beta-thalassemia minor during pregnancy. Obstet Gynecol 2004;103:1273-7
Tuck SM. Fertility and pregnancy in thalassemia major. Ann N Y Acad Sci 2005;1054:300-7
Origa R, Piga A, Quarta G et at. Pregnancy and beta-thalassemia: an Italian multicenter experience. Haematologica 2010;95:376-81
Thompson AA, Kim HY, Singer ST et at. Pregnancy outcomes in women with thalassemia in North America and the United Kingdom. AmJHematol 2013;88:771-3
Charoenboon C, Jatavan P, Traisrisilp K et al. Pregnancy outcomes among women with beta-thalassemia trait. Arch Gynecol Obstet 2016;293:771-4
Tongson T, Srisupundit K, Luewan S. Outcomes of pregnancies affected by hemoglobin H disease. IntJGynecolObstet 2009;104:206-8
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists- Management of Beta Thalassaemia in Pregnancy. Green-top Guideline No. 66, March 2014
VIP instruks fra Herlev Hospital Hæmatologisk afd.: Thalassæmi
Leung TY, Lao TT. Thalassaemia in pregnancy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2012;26:37-51
18. Taher AT, Radwan A, Viprakasit V. When to consider transfusion therapy for patients with non-transfusion-dependent thalassaemia. Vox Sanguinis 2015;108:1-10
19. Diamantidis MD, Neokleous N, Agapidou A et at. Iron chelation therapy of transfusion-dependent β-thalassemia during pregnancy in the era of novel drugs: is deferasirox toxic? Int J Hematol 2016;1-8
Naik RP, Lanzkron S Baby on board: what you need to know about pregnancy in the hemoglobinpathies. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2012;208-14
Lægehåndbogen. Hæmoglobin. www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/ (15. april 2016)
Sundhedsstyrelsen. Center for Forebyggelse. Anbefalinger for Svangreomsorgen § 9.3. København, 2009 http://sundhedsstyrelsen.dk/publ/publ2009/CFF/gravide/svangreomsorgen.pdf