Team Sårbare Familier. Psykisk sygdom og graviditet - obstetrikerens rolle

Omsorgskonsultation (OMK):

Tilbud til gravide med lettere sociale eller psykiske belastninger, som har behov for ekstra støtte i graviditeten, under​ fødslen og efter fødslen fx: ung 18-20 år, tidligere traumatisk fødsel, tidligere fødselsdepression, lettere psykiatri for mere end 2 år siden, partner er psykisk syg. OMK er et monofagligt jordemodertilbud.

Team sårbare familier (TSF)/Familieambulatoriet

TSF er en del af Familieambulatoriet.

TSF er et Svangreomsorgstilbud for psykosocialt sårbare familier med behov for tværfaglig indsats, hvor der ydes ekstra støtte til gravide med sociale og psykiske belastninger (fx aktiv psykisk sygdom, skizofreni, bipolar lidelse, svær social belastning). I TSF er der er et samarbejde mellem jordemødre, sygeplejersker, socialrådgivere, psykolog, obstetrikere og andre læger fx. psykiater, børnelæger mv.

Tilbage til top

Triagering

I graviditeten triageres den gravide efter Sundhedsstyrelsens svangre-omsorgsanbefaling og henvises til Basisforløb eller til forløb i hhv. Omsorgskonsultation eller Team sårbare familier.

Får man som obstetriker kendskab til en gravid kvinde, som ikke er visiteret til OMK eller Team sårbare familier, men hvor man vurderer, at den gravide vil profitere af et forløb i ovennævnte tilbud, henvender man sig til visitationen AHH GYNOBS 451 FØDEVISITATIONEN (pulje nr. 13300966) via InBasket i Sundhedsplatformen eller telefonisk med henblik på omvisitering.

Telefonnr. visitationen: ###TELEFON###

Primærvisitation til graviditetsforløb på AHH

Patientforløb for gravide i Team Sårbare Familier

Hver mandag er der tværfagligt visitationsmøde, hvor psykosocialt sårbare gravide visiteres til passende svangretilbud, herunder visitation til samtale med obstetriker.

Gravide med mere komplekse problemstillinger, herunder nedenstående diagnoser, visiteres til lægesamtale/forløb hos obstetrisk speciallæge tilknyttet TSF/FA:

• Bipolar lidelse
• Skizofreni/skizotypisk sindslidelse/ tidligere psykose
• Aktiv spiseforstyrrelse
• Udviklingshæmning
• Andre komplicerede problemstillinger, som bl.a. medfører behov for tværfagligt samarbejde efter aftale med teamets læger
• Polyfarmaci (psykofarmaka), behandling med Lamotrigen og antipsykotika

​​​Gravide med lettere psykiatriske problemstillinger ses af alle obstetrikere i afdelingen:

• Gravide med psykofarmakologisk behandling (undtaget Sertralin/Cipramil/Escitalopram) for mindre komplicerede psykiatriske problemstillinger 
• Gravide uden psykofarmakabehandling for psykiatrisk lidelse – men med somatisk problemstilling

​​​​​Gravide, som er velbehandlede på Sertralin, Escitalopram eller Citalopram, visiteres ikke rutinemæssigt til samtale med obstetriker, men informeres som udgangspunkt af deres jordemoder om bivirkninger samt fordele ved at fortsætte behandlingen. Vurderes det, at den gravide skal bookes til en lægetid, skal dette konfereres med Familieambulatoriets obstetrikere.

 ​​​​​​

Obstetrisk konsultation

Lægen, som følger patienten i Svangreambulatoriet, bliver kontaktlæge for den gravide. Information til den gravide om:

• Information om graviditet og psykisk sygdom, herunder evt. risiko for forværring eller recidiv af psykiatriske symptomer i graviditet og/eller efter fødslen, og fordel ved at fortsætte evt. behandling med psykofarmaka . Find informationen under afsnittet ”Særlige psykiatriske problemstillinger”
• Mulige bivirkninger ved den medicinske behandling, herunder stillingtagen til amning på behandlingen, se link til psykofarmaka oversigt psykofarmaka oversigt marts 23 
• Vurdering af obstetriske risici/udfordringer pga. psykosociale udfordringer – herunder ex. fødemåde ved tidligere overgreb

Vurdering af behov for opfølgning med UL/tilvækstkontrol: Altid individuel bedømmelse, vejledning i parentes:​​

• Polyfarmaci (psykofarmaka) (GA 30+34)
• Anden psykofarmaka-behandling fraset monoterapi med SSRI (GA 30+34).
• Aktiv spiseforstyrrelse (GA 28 og efterfølgende hver 4. uge)
• Lithium-behandling: Øget risiko for kardiel misdannelse og polyhydramnios i 3. trimester, hvorfor tilbud om fosterhjerteskanning i GA 21 og UL fra uge 28 for vand/flow og efterfølgende hver 4. uge
• Andre risikofaktorer for obstetriske komplikationer fx. livsstilsfaktorer, sociale forhold, komorbiditet o.l.: Efter individuel vurdering
• Der er ikke behov for tilvækstkontrol hos pt. i monoterapi med SSRI-præparat

Fødeplansnotat opdateres:

• Stillingtagen til amning på aktuel medicin: se link til psykofarmaka oversigt 
• Sikre sig at der foreligger en plan for medicinering post partum fx. justering af Lithium- og Lamotrigendosering, som bør laves af den gravides psykiater.
• Info om behov for pædiatrisk stuegang fx. ved Lithium-behandling.

Desuden overvejelser vedrørende:

• Vurdering af behov for henvisning/tilknytning til psykiater med henblik på udredning, opstart eller ændring af medicin samt behov for kontrol i graviditeten. Almindeligvis henviser jordemoderen patienten til egen læge mhp. vurdering af behov for henvisning til psykiatriens CVD (Center for Visitation og Diagnostik)
• Kontakt til andre lægelige behandlere ex. den gravides psykiater/andre speciallæger og evt. egen læge for koordinering af samarbejde
• Ved bekymring og skønnet behov for underretning, formulér begrundet oplæg i journalen og henvis til socialrådgiver i Familieambulatoriet, som vil sørge for det videre forløb. Kontakt evt. den gravides jordemoder eller socialrådgiver direkte via InBasket i SP
• Informer og motiver gerne om Spædbarnspsykiatriens tilbud (B290 Ambulatorie for Spæd- og småbørn, uddybet nedenfor). Henvisning laves af den gravides jordemoder efter konferencebeslutning

Vurdering af den gravide i 1. trimester, kan være indiceret med henblik på stillingtagen til uhensigtsmæssigt medicinforbrug, tidlig henvisning til psykiater, smerteteam eller behov for henvisning til samråd med henblik på senabort o.l. Denne samtale kan evt. afholdes i torsdags-obstetriker-ambulatoriet i Familieambulatoriet.

 

Hjemmefødsel, fødeklinik, ambulant fødsel

Kvinder i psykofarmaka-behandling, inkl. SSRI, frarådes hjemmefødsel.

De kan alle føde på fødeklinikken, med mulighed for pædiater tilkald ved behov.

Kvinderne anbefales ophold på barsel, dog kan kvinder i lavdosis Sertralin, sv.t. max dosis på tablet Sertralin 75 mg x 1 dagligt, føde ambulant.

 

Tværfaglighed

Der afholdes regelmæssige interne tværfaglige teammøder, hvor der tages stilling til blandt andet behov for ekstra lægetider.

Den første mandag i måneden afholdes der et psykiatri-møde, hvor gravide med psykiatriske problemstillinger diskuteres med konsulenter fra voksenpsykiatrien samt spædbarnspsykiatrien. TSF/FA-obstetrikeren deltager så vidt muligt i de tværfaglige møder og sikrer forankringen af behandling og opfølgning blandt de øvrige læger. Jordemoderen, som følger den gravide, har ansvaret for involvering af spædbarnspsykiatrien samt socialrådgiver.

Psykolog: Der er begrænset mulighed for at henvise den gravide til kortere samtaleforløb af støttende karakter hos psykolog tilknyttet Familieambulatoriet. Henvisning af gravide gøres via InBasket i SP til den gravides jordemoder. Den gravide drøftes efterfølgende på teammøde, hvor der tages stilling til, hvorvidt henviste tilhører målgruppen for tilbud i Familieambulatoriet eller om andet behandlingstilbud anbefales.

Link til funktionsbeskrivelse for psykologer Funktionsbeskrivelse for psykologer

Organisationsdiagram Team Sårbare Familier (Juni 2023):

 ​​​​​​

Voksenpsykiatriens centralvisitation, CVD (Center for Visitation og Diagnostik)

I de fleste tilfælde er det mest hensigtsmæssigt, at den gravide går til egen læge mhp. vurdering og evt. henvisning, men dette kan også foregå ved obstetriker eller via jordemoder/psykolog efter teamkonference (inkl. med obstetriker).

Henvisningen laves som en Best./Ord. og skal indeholde:

• Henvisningsdiagnose
• Aktuelle symptomer fx ved spiseforstyrrelse – højde, vægt
• Tidligere psykiatrisk lidelse, evt. kontakt til hospitalspsykiatri
• Somatiske lidelser og resultater af udredning
• Aktuel behandling, herunder somatisk/psykiatrisk medicinstatus - ej henvisning til FMK
• Sociale forhold, herunder tilknytning til arbejdsmarked, uddannelse, behov for tolk
• Evt. misbrug

Husk at markere under henvisningsprioritet ”se særlige forhold” og at skrive i feltet ”særlige forhold”, at kvinden er gravid.

Henvisningen kan man evt. adressere til det relevante pakkeforløb, men det er CVD, som bestemmer, hvor patienten henvises til. Hvis en henvisning afvises, kan man med fordel kontakte CVD telefonnummer: ###TELEFON### (kl. 10-13) mhp. rådgivning/konference.

Link til de forskellige pakkeforløb Pakkeforløb oversigt - Region H

FMK skal være ajourført før henvisning.

Gravide indkaldes indenfor 14 dage.

Psykiatri-regionh - tværsektorielt samarbejde - henvisning

 

Indlæggelse / Forløsning ved sectio

Den gravide kan ved behov tilbydes kortvarig indlæggelse til aflastning i graviditeten. Dette skal koordineres med teamets obstetriker, alternativ stuegangsgående læge på 410/ obstetrisk bagvagt. Der kan ved behov rekvireres akut psykiatrisk tilsyn (se nedenfor).

Planlægges elektivt sectio bør det så vidt muligt undgås at planlægge forløsning på fredage, grundet manglende bemanding af Familieambulatoriets forløbskoordinatorer på barselsafsnittet i weekenden. Forløbskoordinator kan dog altid nås pr telefon. Telefonnr. ###TELEFON### findes på afd. 426.

Efter fødslen tilbydes efter behov et forlænget barselsophold.

 

Psykiatrisk tilsyn i afdelingen under indlæggelse

Der foretages elektive tilsyn tre dage ugentligt. Derudover tilbydes fortsat akutte tilsyn og telefonisk vejledning alle hverdage klokken 9-15 og i vagten. Du kan altid få rådgivning ved at ringe til tilsynsgående læge.

 

###TABEL_1###

 

Ved tilsyn laves der en Best./Ord. på tilsyn.

Ved akutte tilsyn skal tilsynsgående læge altid kontaktes telefonisk.

Link: Tilsyn - akut og elektivt til voksne patienter i psykiatrien og somatikken

herunder bilag med lokale tilføjelser:

Samarbejdsaftale mellem Hvidovre Hospital og psykiatrisk center Glostrup  (Bemærk at tlf. ###TELEFON### ikke længere er gældende - er erstattet af tlf. ###TELEFON###)

 

Underretning

Som sundhedsperson er man underlagt skærpet underretningspligt jf. §153 i lov om social service. Det betyder, at såfremt man har en formodning om, at et barn umiddelbart efter fødslen kan få behov for særlig støtte grundet forældrenes forhold, eller at der er bekymring for, hvorvidt forældrene vil kunne varetage barnets sundhed og udvikling, har man pligt til at underrette forældrenes opholdskommune.

Underretningen skrives almindeligvis af socialrådgiver i Familieambulatoriet, som også er ansvarlig for afsendelse af underretningen til rette forvaltning. Dog er det vigtigt, at bekymringen eller formodningen om særlig støtte dokumenteres. Sædvanligvis informeres familien om afsendelsen af en underretning. Videregivelse af oplysninger i en underretning kan dog ske uden den gravides samtykke eller viden.

Link til VIP Underretning til socialforvaltning, Anbringelse af nyfødt, Frivillig bortadoption af nyfødt

Serviceloven: www.retsinformation.dk (Bekendtgørelse om underretningspligt over for kommunen efter lov om social service Kapitel 27, §153)

Vejledning om sundhedspersoners underretningspligt overfor kommunen:https://www.retsinformation.dk/eli/retsinfo/2006/9350

 

Søvnplan

Søvnscreening foretages af personalet på barselsafsnittet, 426.

Hvis kvinden ikke har sovet i flere døgn, er der risiko for diverse psykiske symptomer, herunder depression, mani, psykose og suicidaltanker, også hos tidligere psykiske raske kvinder. Det er vigtigt, at hun får hjælp til at sove.

Der kan for eksempel ordineres:

• Tabl Oxapax 15 mg pn max x 3 i et par døgn. 

​​​​​Hvis kvinden er på fast Quetiapin, kan dette efter aftale med psykiater, bruges som alternativ.

Det er vigtigt, at al personale støtter op om psykiaterens anbefaling, når de fraråder amning for at sikre patientens hvile.  

Link til VIP Barselsforløb for sårbare familier

Spædbarnspsykiatrien - B290 Ambulatorie for Spæd- og småbørn

Spædbarnspsykiatrisk afdeling tilbyder forebyggende og opfølgende indsats med rådgivning og støttesamtaler enten på Glostrup hospital eller ved hjemmebesøg. Fokus er tilknytning/forældrebarn relation og ikke behandling af mor/fars psykiatriske problemstilling.

Gravide kan henvises i graviditeten, hvis de eller barnefar har kendt symptomgivende psykiatrisk sygdom, som kan påvirke relationsdannelsen til barnet eller det kommende barns udvikling, ex. skizofreni, bipolar lidelse, spiseforstyrrelse.

Henvisning til B290 laves af den gravides jordemoder i Familieambulatoriet efter tværfaglig konference. Det er en forudsætning for henvisning, at den gravide eller partner har et åbent voksenpsykiatrisk forløb.

Særlige psykiatriske problemstillinger

ADHD:

ADHD-symptomer dæmpes oftest under graviditet, hvilket har den fordel, at man oftest vil kunne holde pause med den centralstimulerende medicin uden de store problemer.

Angst/OCD:  

Graviditet synes at øge risikoen for angst, idet 10-30 % af gravide oplever symptomer herpå. Cirka 4% af gravide uden tidligere OCD har 6 uger efter fødslen tegn på OCD. Hos en tredjedel af de personer, der er diagnosticeret med OCD, forværres tilstanden under graviditet og umiddelbart herefter, ligesom forekomsten af depressiv lidelse ligeledes er højere.

Bipolar lidelse:                                                                                     

Den gravide bør altid være tilknyttet psykiater, også hvis ingen medicinsk behandling – gerne Center for Affektive lidelser, RH. Betydelig risiko for tilbagefald i graviditet og især inden for de første 2-4 uger post partum (35% i medicinsk behandling, 85% uden medicinsk behandling). Danske data viser at 27% af kvinder med bipolar lidelse blev indlagt < 1 år post partum. Understreg vigtigheden af, at kvindens søvnbehov opfyldes, da søvnmangel øger risikoen for tilbagefald. Særlige forholdsregler ved lithium-behandling (se dette). Overvej mulighed for at barnefar overtager barselsorloven, hvis moderen sygemeldes.

Borderline personlighedsforstyrrelse (BPD):

Borderline personlighedsforstyrrelse (BPD) betegner en emotionelt ustabil personlighedsstruktur karakteriseret ved et spektrum af symptomer indenfor følelseslivet, impulskontrol og interpersonelle relationer. De dominerende træk er en dårlig selvopfattelse, intense og ustabile relationer, impulsivitet og angst for at være alene. Selvskadende adfærd, brug af rusmidler er ikke sjældent en del af billedet. Symptomerne ved BPD påvirker oftest kvindens evne til forældreskab med negativ effekt på barnets emotionelle og sociale udvikling. Mødre med BPD er ofte selv karakteriseret ved en opvækst med relationel ustabilitet og kan tilsvarende påvirke barnet gennem pludselige følelsesmæssige skift mellem idealisering og devaluering, mangelfuld modulering af depression og vrede, ligesom det dårlige selvværd og nedsat evne til empatisk samklang med barnet kan påvirke udviklingen i negativ retning. Mødre med BPD beskrives ofte som bekymrede, usikre og overvældede af børnenes behov.

Depression i graviditeten:

Omkring 10-15% af alle gravide oplever en depression under graviditeten. Risikoen for depression i graviditet eller post partum er stor særligt, hvis antidepressiv medicinsk behandling seponeres eller for kvinder med bipolar sygdom. Vigtig at være velbehandlet i graviditeten og efter fødslen. Dosisændringer altid i samråd med behandlingsansvarlige læge. Udtrapning/nedtrapning af medicin i graviditeten kan generelt ikke anbefales. Tværtimod kan der blive behov for dosisøgning, fordi der rent fysiologisk bliver et større fordelingsvolumen når man er gravid.

Brug evt. EPDS Edinburgh Postnatal Depression Scale.pdf til screening for depression under graviditeten (cut of ≥ 12) eller efter graviditeten (≥11 point). Undgå søvndeprivation. Obs mor-barn-relationen.

Psykoser:

Psykoser forekommer med øget hyppighed i graviditeten og efter fødslen, hyppighed på ca. 1 ud af 1000 fødende. Udbrud af psykose kan være et tilbagefald fx af bipolar sygdom, som kvinden tidligere har haft. Har man tidligere været syg af depression eller mani, er risikoen for en ny episode med sygdom meget stor i forbindelse med fødslen, hvis man ikke er i forebyggende behandling. Har en kvinde tidligere lidt af skizofreni, er risikoen for tilbagefald pga. graviditet og fødsel ligeledes stor.

Skizofreni:                                                                                                 

Bør altid være tilknyttet psykiater også hvis ingen medicinsk behandling. Risiko for tilbagefald – især ved seponering af anti-psykotisk behandling (25-50%). Påvirkning af kognitiv funktion inkl. realitetsopfattelse og social funktion. Derfor obs. omsorgsevne og mor/barn relation. Oftest nødvendigt med underretning og henvisning til spædbarns-psykiatrien. 

Smartphrase: .OBSAHHFAMAMBSKIZOFRENI

Skizotypi:

Skizotypisk sindslidelse er en lettere form for skizofreni. Typisk vil disse symptomer ikke opleves lige så voldsomme i intensitet og varighed som det der opleves ved skizofreni, men der er typisk udfordringer med relationer og følelser samt episoder med mikropsykoser med hallucinationer/vrangforestillinger. Er den gravide asymptomatisk og velfungerende behøver hun ikke vurderes af psykiater.

Spiseforstyrrelse:  

Ofte bedring af spiseforstyrrede adfærd i graviditeten, men ikke nødvendigvis i den spiseforstyrrede tankegang. Symptomer vender oftest tilbage umiddelbart efter fødslen – evt. på barselsgangen. Overvej derfor vejning efter fødslen og ved udskrivelsen fra barselsgangen.              

Ved mistanke om spiseforstyrrelse, anvend SCOFF spørgeskema https://www.psychtools.info/scoff/                                     

Ved lavt udgangs BMI (<18,5) og insufficient vægtøgning i graviditeten (BMI <18,5: +13-18 kg sv.t. ca. 0,5 kg/uge i 2. og 3. trimester) er der øget risiko for IUGR, hvorfor regelmæssige tilvækstskanninger anbefales.

Ved aktiv spiseforstyrrelse (tanker såvel som adfærd): Henvis til psykiatriens CVD, hvor man kan foreslå forløb hos Kompetencecenter for Spiseforstyrrelser, Ballerup. Når den gravide følges i Kompetencecenter for Spiseforstyrrelser, overtager de ansvaret for vægtkontroller – og den gravide skal ikke vejes i gyn-obs regi.

Amning kræver stabil vægt og frarådes, hvis der ikke har været tilstrækkelig vægtøgning i graviditeten (kvinden har ’tabt sig bag graviditeten’).

Øget risiko for relationsproblemer/ spiseproblemer, hvorfor henvisning til Spædbarnspsykiatrien (B290) ofte er relevant. Øget risiko for depression (Life Time risiko 50%).

Smartphrase: .OBSAHHFAMAMBSPISEFORSTYRRELSE

Tvangsoverspisning (Binge eating disorder/BED):

BED indebærer indtagelse af en usædvanlig stor mængde mad på kort tid, forbundet med kontroltab samt betydeligt fysisk og psykisk ubehag. Karakteristika kan være: At spise hurtigere end normalt, at spise indtil ubehagelig mæt, at spise større mængder mad uden at være sulten i fysisk forstand eller at spise alene pga. skam. Der kan forekomme restriktiv spisning, men ingen systematisk kompenserende adfærd som f.eks. opkastninger, afføringsmidler eller tvangsmotion.

Der findes periodevis behandlingstilbud i det offentlige system (for SATS puljemidler). Man kan forsøge at henvise til det regionale Kompetencecenter for Spiseforstyrrelser, RegionH, Ballerup. Ellers tilbydes hjælp i privat regi ex. ’Kompetencecenter for Spiseforstyrrelser (kompentencecenter.nu)’, eller kontakt “Landsforeningen mod spiseforstyrrelser og selvskade – LMS” (Valby) for muligheder.

Psykofarmaka behandling under graviditet og amning

Behandling med psykofarmaka i graviditet er en specialistopgave og bør som hovedregel varetages af psykiater – evt. egen læge i lette tilfælde.

Hvis den gravide er velbefindende på en given behandling, skal det nøje overvejes om behandlingsskift er hensigtsmæssig – og i så fald altid ved behandlende læge/psykiater. Oftest bør patienten fortsætte på vanlig behandling.

Link til psykofarmaka oversigt psykofarmaka oversigt marts 23

 

Psykofarmaka – bivirkninger, særlige hensyn

Generelt om SSRI:

Der er muligvis en ganske let øget risiko for hjertemisdannelser (septale hjertemisdannelser) og præterm fødsel. Desuden risiko for seponeringssymptomer i form af sitren, slaphed, uro, die- og sovebesvær, øget gråd og trivselsproblemer, hvilket ses hos 15-30 % i timer til dage efter fødslen, og er selvlimiterende. Desuden risiko for pulmonal hypertension (2-3 ‰) med cyanose og dyspnø, optræder typisk umiddelbart efter fødslen. 

Overordnet er der for Sertralin, Citalopram og Escitalopram meget information for anvendelse under graviditet og risikoen for uønsket påvirkning af graviditeten og fostret er lav og bør ikke forhindre en velindiceret medikamentel behandling.

Der er ikke evidens for væksthæmning, dvs. ved monoterapi er der ikke behov for ekstra tilvækstskanninger.

Effekten på barnets senere udvikling er utilstrækkeligt undersøgt for SSRI, men tilgængelige data tyder på en meget begrænset effekt.

Amning

Sertralin er førstevalg ved amning.

Amning på Citalopram/Escitalopram anbefales ikke som udgangspunkt, da der er kommet nyere kasuistisk meddelelse om bivirkninger hos to børn efter amning på Citalopram (irritabilitet/nedsat mælkeindtag), og RVD er høj for Escitalopram (5-8%). Er der tale om en veletableret behandling med god klinisk effekt, kan den fortsættes under amning, idet moderen skal observere for evt. bivirkninger. Informér om vigtigheden af at sikre tilstrækkelig søvn, og anbefal graviditetsbesøg ved sundhedsplejerske. 

Smartphrase: .OBSAHHFAMAMBSSRI

 

Paroxetin (SSRI):

Muligvis associeret til øget risiko for kardielle misdannelser. Bør kun anvendes i graviditet efter nøje overvejelse. Der er ikke indikation for at anbefale fosterhjerteskanning.

Amning

Kan amme på behandlingen.

Smartphrase: .OBSAHHFAMAMBPAROXETIN 

 

Fluoxetin (SSRI):

Nyere data har rejst tvivl om den tidligere association til kardielle misdannelser. Bør dog kun anvendes i graviditet efter nøje overvejelse.

Ophobes i foster og ammemælk, langsom udskillelse hos nyfødte, kasuistiske meddelelser om uventet neonatal spædbarnsdød. Behandlingsskift under graviditet kan overvejes, hvis sikkert i fht. grundmorbus.

Amning

Amning på Fluoxetin anbefales som udgangspunkt ikke. Hvis stabil på Fluoxetin behandling i graviditeten, kan behandlingen evt. fortsætte under amning efter information af kvinder om mulige bivirkninger (inkl. sedation, irritabilitet, manglende vægtøgning).

Smartphrase: .OBSAHHFAMAMBFLUOXETIN 

 

Venlafaxin (SNRI):

Der er ikke set øget misdannelses frekvens ved venlafaxin behandling. Tilfredsstillende behandling i graviditeten kan derfor fortsætte. Som for SSRI-behandling ses seponeringssymptomer i form af sitren, slaphed, uro, die- og sovebesvær, øget gråd og trivselsproblemer. Langt de fleste tilfælde er milde og selvlimiterende. Der er en lille, men forøget risiko for pulmonal hypertension.

Amning

Relative høje plasmakoncentrationer er målt i diende børn, men uden  registrering af bivirkninger hos ammede børn. Kan efter information amme på behandlingen.

Smartphrase: .OBSAHHFAMAMBVENLAFAXIN

 

Duloxetin (SNRI)

Igangværende klinisk tilfredsstillende behandling med duloxetin kan fortsætte. Som for SSRI-behandling ses seponeringssymptomer i form af sitren, slaphed, uro, die- og sovebesvær, øget gråd og trivselsproblemer. Langt de fleste tilfælde er milde og selvlimiterende. Ved behandling i slutningen af graviditeten er der en lille, men forøget risiko for pulmonal hypertension.

Amning

Kan amme på behandlingen

Smartphrase .OBSAHHFAMAMBDULOXETIN

 

Tricykliske antidepressiv (TCA):

De få undersøgelser, der findes med TCA, tyder ikke på, at TCA har en gunstigere profil end SSRI mht. misdannelser og neonatale komplikationer. Valget af lægemiddel inden for denne gruppe begrænses til: Amitriptylin, Nortriptylin og Clomipramin.

Plasmamonitorering i graviditeten anbefales – ex. hver 3. mdr. (ved psykiater).

Irritative seponeringssymptomer samt symptomer som forstoppelse, problemer med vandladning og kvalme, tydende på antikolinerg påvirkning, er beskrevet.  

Amning

Kan amme på behandlingen.

Smartphrase: .OBSAHHFAMAMBTCA

 

Lithium:

Bør følges med regelmæssige p-lithium målinger, som bør kontrolleres hyppigere tæt på termin, regelmæssig TSH, ioniseret calcium og kreatinin. Psykiater er ansvarlig for dette.  

Let øget risiko for hjertemisdannelse og polyhydramnios i 3. trimester, hvorfor tilbud om fosterhjerteskanning i GA 21 og UL fra uge 28 for vand/flow og hver 4. uge derefter. Risikoen for medfødte hjertemisdannelser er væsentligt mindre end tidligere antaget. Risikoen synes højest øget fra omkring 1% til omkring 1,5%. Derudover er især polyhydramnios og føtal/neonatal polyuri beskrevet på kasuistisk basis.      

Ofte dosisøgning i løbet af graviditeten, varetages af psykiater.

Fødsel og post partum

Lille risiko for forgiftning ved dehydrering/hyperemesis/nyrepåvirkning/præeklampsi/febrilia/større kirurgiske indgreb og umiddelbart efter fødslen. Dosis nedsættes derfor efter fødslen oftest til den samme dosis, som før kvinden blev gravid under tæt monitorering af p-lithium, som tages på morgenrunden (12 timer efter medicinindtag). Terapeutisk niveau almindeligst ca. 0,6-0,8. Det er individuelt, hvor høj en koncentration der medfører stemningsstabilitet. Den gravide kender ofte, hvilken koncentration, der giver stemningsstabilitet. I weekender/helligdage skal prøven bestilles som akut for at få svar samme dag. Obs interaktion med anden medicin (ex. NSAID og diuretika).

Amning

Amning anbefales generelt ikke, men kvinden bestemmer selv, om hun vil. Vælger kvinden at amme, skal barnet observeres for bivirkninger, da Lithium kan medføre dehydrering, udtrætning, hypotoni og EKG-forandringer hos barnet. Hvis kvinder ønsker at amme, da p-Lithium og TSH på 3. og 10. dagen. Desuden thyreoideatal, p-lithium og kreatinin hos e.l. 4-6 uger gammel og herefter hver 8-12. uge. Ved p-Li>0,8 eller stigning i p-Li anbefales ophør af amningen

Mange ønsker at amme delvist.

Den nyfødte

Pædiater kontaktes ved fødslen mhp. blodprøver mv. på barnet. Som skal ses til stuegang på barselsgangen, da der er set bivirkninger hos nyfødte med bl.a. hypotyreose, hjertepåvirkning og polyuri (Link til pædiaternes VIP om Lithium).

Journalføring

Kontaktlægen skal lave plan for fødsel/barselsforløb - herunder dosis, p-lithium, kontakt psykiater ved tvivlsspørgsmål. Anvend altid i fødeplansnotat smartphrase: .OBSAHHFAMAMBLITHIUM

Under ”nyfødt” i Fødeplansnotat noteres, at der har været Lithium-behandling under graviditet og at barnet skal til pædiatrisk stuegang. 

 

Lamotrigen:

Generelt anbefales brug af lamotrigin op til 325 mg. Særlig forsigtighed tilrådes ved højere doser, hvor serummåling tilrådes hver måned, specielt i 2.-3. trimester. Monitorering foretages ved psykiater. Muligvis let øget risiko for misdannelser ved højere dosering (neuralrørsdefekt, hjerte, læbe-gane, hypospadi). Dosis skal nedjusteres efter fødslen. Bør tages med 5 mg folinsyre i 1. trimester.      

Amning

Fuldtidsamning kan gennemføres ved doser op til 325 mg. Den relative vægtjusterede dosis er 8–10%, og plasmakoncentrationen hos barnet er 20-30% af moderen. Langt de fleste kliniske observationer er uden tegn på bivirkninger hos ammede børn. Der er dog publiceret tilfælde med irritative bivirkninger og enkelte tilfælde med påvirket respiration. Hvis amning vælges, bør der gøres opmærksom på mulige bivirkninger hos det ammede barn, med skærpet opmærksomhed hos præmature, hvor det enzym, som katalyserer nedbrydningen af lamotrigin, er umodent, og der dermed er væsentligt øget risiko for akkumulation af lamotrigin og tilhørende bivirkninger ved amning. Obs interaktion med ex. anden anti-epileptiske farmaka.

Smartphrase: .OBSAHHFAMAMBLAMOTRIGIN

 

Antipsykotika:                                                                                             

Mængden af safety-data er størst for quetiapin, olanzapin og aripiprazol. Der er ikke fundet tegn på overhyppighed af uønsket fosterpåvirkning. For risperidone er der tegn på en lille overhyppighed af medfødte misdannelser og risperidone bør ikke være 1. valg i lyset af de andre tre tilgængelige præparater med bedre dokumenteret sikkerhedsprofil. 

Under graviditet anbefales serummåling f.eks. hver 3. måned for olanzapin og clozapin, da disse nedbrydes hurtigere end normalt (ved psykiater).

Ved anvendelse af 2. generations antipsykotika, specielt clozapin og olanzapin, er der en øget risiko for hyperglykæmi og det øger formentlig risikoen for GDM, hvorfor OGTT bør overvejes.

Obs for seponeringssymptomer hos barnet i form af irritabilitet, sitren, gråd, uro, søvnproblemer, hypersalivation og diarré ved alle typer antipsykotika, langt de fleste tilfælde er milde og selvlimiterende.

Amning

Følgende midler bør være førstevalg til ammende: Olanzapin, quetiapin, zuclopenthixol,  risperidone. Den relative vægtjusterede dosis er lav for disse midler, og bivirkninger er kun sjældent beskrevet.

Se link om antipsykotisk behandling af gravide og ammende https://pro.medicin.dk/Laegemiddelgrupper/Grupper/318520

Smartphrase: .OBSAHHFAMAMBANTIPSYKOTIKA

 

ADHD medicin:        

Methylphenidat

Data for mere end 3.000 1. trimester-eksponerede uden tegn på væsentlig øget risiko for uønsket fosterpåvirkning. Der er set en øget risiko for neonatale symptomer specielt CNS-påvirkning, som kan forklares med seponeringssymptomer. Det er uvist, om behandlingen kan påvirke barnet på længere sigt, hvorfor fordele og ulemper ved fortsat behandling i graviditeten må diskuteres med den gravide.

Amning

Der er ikke beskrevet bivirkninger ved amning.

Smartphrase: .OBSAHHFAMAMBMETHYLPHENIDAT

 

Lisdexamfetamin

Methylphenidat er førstevalg præparat ved behandlingskrævende sygdom under graviditet, men Lisdexamfetamin kan anvendes. Ved ekstrapolation fra studier om brug af amfetamin og dexamfetamin under graviditet findes data for over 5000 første trimester-eksponerede gravide. Der er ikke set overhyppighed af medfødte misdannelser, og det vurderes på denne baggrund, at lisdexamfetamin kan anvendes under graviditet.

Amning

Bør ikke anvendes 

Smartphrase: .OBSAHHFAMAMBLISDEXAMFETAMIN

 

Polyfarmaci og amning

Det er kvindens egen beslutning, om hun ønsker at amme efter grundig information om evidens (eller mangel på samme) om polyfarmaci. 

Der findes data for de enkelte præparater – men ingen evidens for amning og polyfarmaci. Teoretisk kunne man forvente at se en ophobning/forstærkning af evt. bivirkninger/sideeffekter.

Rådgivning beror på antallet af præparater, præparattype, dosering af de enkelte præparater, RVD (den relative vægtjusterede dosis/hvor stor en del der passerer over i mælken), samt kvindens ønske om amning.

Alt i alt informerer obstetrikerne om præparaterne enkeltvis og giver en samlet vurdering, inddragende kvindens psykiatriske diagnose og sårbarhed, men siger også, at vi ikke har evidens for polyfarmaci og at barnet skal observeres for trivsel/bivirkninger, hvis kvinden vælger at amme.

Smartphrase: .OBSAHHFAMAMBPOLYFARMACI

Tilbage til top

Afdelingsledelsen har ansvaret for at instruksen er tilgængelig for alle medarbejdere.

Revideret af afsnitsansvarlige læge august 2023.

DSOG, Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi. Sårbare gravide 

Anvendelse af psykofarmaka ved graviditet og amning – kliniske retningslinjer Dansk Psykiatrisk Selskab, DSOG, Dansk Pædiatrisk Selskab og Dansk Selskab for Klinisk Farmakologi 2023

Promedicin.dk

Trygmor/telefonrådgivning: tlf. ###TELEFON###

Janusinfo.se

Link om antipsykotisk behandling af gravide https://pro.medicin.dk/Laegemiddelgrupper/Grupper/318520

Link  om Antidepressiv behandling af gravide. https://pro.medicin.dk/Sygdomme/Sygdom/318339

Sundhedsstyrelsen: Sundhedsstyrelsens anbefalinger for svangreomsorgen - 2022

Region Hovedstaden Sundhedsplanen maj 2013

Tilbage til top

 

Tilbage til top