Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag
Smertetyper
Akutte og kroniske smerter
Paracetamol
NSAID
Morfin
Behandling af kroniske smerter
Ansvar
Opioid valg
Opioid rotation
Præparatvalg i prioriteret rækkefølge (1. Contalgin, 2. Norspan, 3. Metadon)
Øvrige præparater inkl. Kodein
Risici ved opioider i graviditeten
Opioid nedtrapning i graviditeten
Målgrupper og anvendelsesområde
Målgruppen er alle behandlende læger, jordemødre, sygeplejersker og SOSU-assistenter, ansat i Gynækologisk/Obstetrisk afdeling. For behandling af kroniske smerter, specielt Obstetrisk Smerteteam.
Definitioner
Nociceptive somatiske smerter udgår fra knogler, led, muskler, hud og slimhinder. Smerter fra disse områder er ofte vellokaliserede.
Viscerale smerter udgår fra indre organer, de er typisk vanskeligere at lokalisere, og smerterne beskrives i mere diffuse vendinger, lige som der kan være meddelte smerter til andre og mere fjerne regioner af kroppen.
Neuropatiske smerter opstår i centralt og perifert nervevæv som følge af skade eller sygdom, og er generelt underdiagnosticerede. Smerterne vil ofte beskrives som sviende, stikkende, brændende, eventuelt jagende eller som elektriske stød (bilag 1, spørgeskema for neuropatiske smerter).
Akutte smerter kan være både intense og ubehagelige, men giver sjældent i sig selv anledning til psykosociale komplikationer. Den akutte smerte forventes at snart være overstået, og er overvejende et symptom, hvor behandlingen med fordel kan rettes mod den tilgrundliggende årsag.
Kroniske smerter er enten konstante eller hyppigt tilbagevendende, og definitorisk når smerterne har varet 3-6 mdr. mere end forventet. Ved komplekse kroniske smerter sker der forandringer i nervesystemet af neurohormonel, elektrofysiologisk og neuroinflammatorisk art. Der kan findes en accentuering af forandringerne med tiden, ligesom der kan opstå en psykologisk tilpasning og udmatning. Smerterne er en sygdom/tilstand i sig selv. Hos patienter med kroniske, behandlingskrævende smerter udvikles ofte sekundære psykosociale belastningstilstande, som også kan ses forud for smerteudviklingen.
Fremgangsmåde
Paracetamol (1. valg)
Forslag til start dosering:
Tabletter 1 g max 4 gange dagligt.
Behandling der overstiger 4 uger, øger muligvis risiko for kryptorkisme og ADHD.
(Smartphrase: .obsahhfamambparacetamol)
NSAID (2. valg – efter samråd med obstetriker)
Forslag til start dosering:
Tabletter Ibumetin 400-600 mg max 3 gange dagligt
-Før 32 uger: Kan anvendes i op til 2 døgn uden væsentlige føtale bivirkninger. Ved længere behandlingstid bør der laves ultralyd 2 gange/uge til monitorering af fostervandsmængde og flow i ductus arteriosus pga risiko for føtal nyrepåvirkning og lukning af ductus arteriosus.
-≥32 uger: NSAID bør undlades. Kan dog anvendes op til 34+0 i helt specielle tilfælde – og med samme opfølgning som ovenfor
-Efter 34 uger: Bør undgås (gr. risiko for lukning af ductus arteriosus).
Morfika (3. valg)
Forslag til start dosering:
Tabletter morfin 5-10 mg max 3-4 gange dagligt.
Intramuskulær eller intravenøs administration bør undgås eller kun foregå ved få administrationer. Vær opmærksom på at 5 mg morfin im/iv svarer til ca. 15 mg morfin po.
Såfremt smertebehandlingen med opioider overstiger 14 dage, skal den gravide henvises til læge i Obstetrisk Smerteteam mhp smerteplan og opfølgning. Morfin bør erstattes med langtidsvirkende morfin – primært depotmorfin, alternativt buprenorfin eller metadon. For opioid rotation, videre behandling og opfølgning: Se regime for kroniske smerter.
Ved CAVE morfin kan gives enkeltdosis af ex. oxynorm
GBY/kvinder som ikke tåler NSAID:
###TABEL_2###Der kan ammes på ovenstående behandlinger, såfremt pn.morfin begrænses til de første 3 dage.
Triptaner anses som sikkert at bruge i graviditeten, uden mistanke til bivirkninger for barnet.
Der findes flere generiske navne, hvor den mest kendte er Sumatriptan. Ved anfald bruges tablet 50-100 mg po. Max dosis som for ikke-gravide, dvs. max. 300 mg/døgn og max. 900 mg/mdr.
Behandling af gravide med kroniske smerter
Ansvar:
Gravide med kendt/langvarig/kronisk smerteproblematik visiteres til tidlig lægesamtale med læge fra Obstetrisk Smerteteam og følges af jordemoder i Familieambulatoriet. Det samme gælder gravide med nyopstået smerteproblematik i forbindelse med graviditet. Behandlingsplan konfereres i Tværfagligt Obstetrisk Smerteteam (konference 2. tirsdag kl. 14.30-15.30), idet Obstetrisk Smerteteam samarbejder med hhv. Smerteklinikken, Hvidovre (###NAVN### ###TELEFON### eller ###TELEFON###) samt Smerteklinikken, Gentofte (tlf. ###TELEFON###). Sidstnævnte specielt ved kompleks opioid udtrapning eller vurdering ved kompleks smertebehandling og evt. til vurdering af indikation for behandling af mulige neuropatiske smerter.
Hvis kvinden er tilknyttet Smerteklinik ved graviditetens start, fortsættes forløbet inkl. receptudskrivning her - i samråd med Obstetrisk Smerteteamlæge.
Obstetrisk Smerteteam overtager ansvaret for opioid behandling inkl. receptudskrivning fra egen læge i graviditeten efter gensidig aftale: Enten sendes standard brev (.OBSAHHFAMBREVSMERTEPT ) til egen læge, eller der laves opringning. Det anbefales, at man ved opslag i FMK-online får overblik over det reelle opioid forbrug ud fra intervallet af receptudstedelserne. Der kan desuden laves urinscreening, for at se om der skulle være et sideforbrug.
Overordnede behandlingsprincipper i graviditeten:
Kvinden anbefales udtrapning af opioider i graviditeten, ellers lavest mulige dosis. Anbefales non-farmakologisk smertelindring og støttes via psykoedukation, smertetakling og tætte ambulante eller telefoniske kontakter. Der lægges en plan for analgetikabehandling i graviditeten, herunder evt. konvertering til andet opioid, opioidnedtrapningsplan, opstart af non-opioid-analgetika – evt. efter konference i Tværfagligt Obstetrisk Smerteteam.
Tilbud om ambulant vurdering og behandling af fysioterapeuter, Hvidovre hospital: Obstetrisk smerteteams læger kan henvise gravide, som enten trapper ned i opioidbehandling eller ønsker opioid opstart. Dette mhp. at minimere/undgå opioideksponering af fosteret.
Behandling af neuropatiske smerter med TCA, Gabapentin og Venlafaxin
Dette er en specialistopgave og bør opstartes efter konference med Smerteklinik. Behandling med Tricykliske Antidepressiva (TCA) (ex. Amitriptylin, Noritriptylen og Clomipramin) er uden øget risiko for misdannelser, fraset clomipramin som muligvis medfører let øget risiko for hjertemisdannelser (septale). Der kan ses seponeringssymptomer efter fødslen. Kan også benyttes under amning.
Bivirkninger primært i form af mundtørhed, hvorfor god tandhygiejne, undgå sukker/syreholdige læskedrikke.
Saroten er sederende og kun egnet ved sengetid. Startdosis ex. 10 mg
Noritren kan give søvnbesvær. Bedst i dagtid. Startdosis ex. 10 mg x 2.
EKG inden opstart af behandling og igen ved døgndosis > 50 mg/døgn; Obs QTc forlængelse (skal være max 470 ved Friedericias beregningsmetode https://pro.medicin.dk/Laegemiddelgrupper/Grupper/318345). Skærpet obs ved anden QTc forlængende medicinsk behandling. Ved forlængelse bør der konfereres med kardiolog.)
p-Noritren kun aktuelt ved døgndosis>75 mg/døgn
(Smartphrase: .obsahhfamambtca)
Gabapentin har også effekt på neuropatiske smerter. Der synes ikke at være negative effekter på fosteret, ej heller ved amning. Erfaringen er imidlertid sparsom, og Gabapentin bør derfor kun om nødvendigt anvendes. Om muligt ned/udtrappes behandling opstartet prægravidt. Det anbefales at konferere med Smerteklinik før opstart eller nedtrapning. Det samme gælder for Pregabalin.
(Smartphrase: .obsahhfamambgabapentin)
Venlafaxin kan benyttes i graviditet, mens Duloxetin ikke anbefales (utilstrækkelige data). Obs seporingssymptomer og respirationsproblemer hos den nyfødte. Trods høj andel i brystmælk er der ikke rapporteret bivirkninger hos barnet, og der kan ammes på medicinen.
(Smartphrase: .obsahhfamambvenlafaxin)
Opioid valg:
Information om de enkelte opioiders farmakokinetik/virkningsmåde se link: ”Abstinens-/substitutionsbehandling af gravide med opioid forbrug”.
Risikoen for abstinenser hos fostret intrauterint, synes minimal, hvis den gravide er konstant smertepallieret. Det er ikke nødvendigt med CTG-kontroller hos gravide, der behandles med opioider.
Opioid dosis fordeles med lige store intervaller i døgnet. Ofte er det nødvendigt at dele døgndosis i 3 i sidste halvdel af graviditeten, ofte også med stigende dosering, der skal trappes ned igen umiddelbart efter fødsel.
Præparatvalg i prioriteret rækkefølge:
Depot morfin (1. valg)
Forslag til start dosis:
Fast: Tabl. Contalgin 10 mg 2 gange dgl
Pn-dosis: Tabl. Morfin 10 mg max 3 gange dgl
(Smartphrase: .obsahhfamambopioid)
Buprenorfin (syntetisk partiel antagonist/agonist) (2.valg)
Forslag til start dosis:
Fast: Sublingual Temgesic 0,2 mg x 3 dagligt.
Plaster Norspan 5-10 mcg dgl benyttes kun, hvis den gravide ikke kan indtage per os. Plastret placeres på overarm, brystkasse eller øverste del af ryggen og skiftes hver 7. dag.
Pn: Sublingual tablet Temgesic 0,2 mg max x 3.
(Smartphrase: .obsahhfamambbuprenorfin)
Metadon (langtidsvirkende – ren agonist) (3.valg)
Forslag til start dosis:
Metadon 2,5 mg 2 gange per dag
Samtlige opioider justeres efter individuelt behov. Tidligere opioid behandlede patienter kan starte med en tilsvarende højere dosis, idet døgndosis beregnes ud fra seneste døgns opioid dosis jf. opioidrotationsberegner (se tabel nedenfor eller www.promedicins ækvianalgetisk døgndosis for udvalgte opioider).
(Smartphrase: .obsahhfamambmetadon)
Øvrige præparater:
Durogesic (Fentanyl) kan anvendes i kortere perioder ved kroniske smerter. Som udgangspunkt anbefales ikke plasterbehandling, og erfaring savnes ved langtidsbehandling af gravide
Kodein bør ikke indgå i den kroniske smertebehandling. 10% af befolkningen er ’slow metabolizers’ og har ingen/insufficient effekt af kodein. 1-2% af nordeuropæere/30% af afrikanere er ’fast metabolizers’, hvilket er specielt farligt hos ammende kvinder, hvor neonatale dødsfald er beskrevet.
Kodein 50 mg svarer til 5 mg morfin, og da effekten af morfin er bedre og mere forudsigelig, bør dette prioriteres.
Smartphrase: .obsahhfamambkodein)
Tramadol bør undgås pga. begrænset erfaring og mulig risiko for misdannelser (hjertemisdannelse og spidsfods)
(Smartphrase: .obsahhfamambtramadol)
Opioid rotation:
Opioid rotation foretages hvis den gravide er i behandling med andet opioid end det anbefalede (evt. forud for nedtrapningsplan), eller er i insufficient behandling. Opioid rotation bør foretages ved Obstetrisk Smerteteam eller Smerteklinikken.
###TABEL_3###
** Metadons konverteringsfaktor er variabel. Det anbefales at konferere med smertelæge før ordination.
Risici ved opioider i graviditeten
Muligvis er der en moderat øget risiko for misdannelser, særligt for hjerte- og neuralrørsdefekter (OR≈2). Risikoen for misdannelser er mindst ved naturlige opioider (fx contalgin). Der er ikke indikation for fosterhjertescanning.
Risiko for spontan præterm fødsel samt IUGR er ikke øget ved analgetisk opioidforbrug (risikoen for iatrogen præterm/ tidlig term fødsel er øget).
Risikoen for Neonatalt Abstinens Syndrom (NAS) er korreleret til den totale dosis af opioider i graviditeten samt til typen af opioder. Risikoen er højest for langtidsvirkende opioider (metadon>buprenorfin>depotmorfin>morfin).
Opioid nedtrapning i graviditeten
Nedtrapning bør ske langsomt så abstinenser undgås. Nedtrapning bør foregå med dosis reduktion på 10-20% af døgndosis for hver 5 x halveringstiden for præparatet. Dvs. ca. hver 4. dag med depotmorfin og ugentligt med metadon og buprenorfin. Smerteforværring kan forekomme de første dage. Vær opmærksom på evt. selvmedicinering med rusmidler eller ikke-læge ordineret medicin, samt på evt. abstinenser (indre uro, sitren, gaben, tåre/næseflåd, løs afføring, knogle/ledsmerter mv). Ved tegn på dette kan intervallet for nedtrapning øges, ligesom dosisnedtrapning kan mindskes.
Ved metadon nedtrapning kan det blive nødvendigt at skifte til mikstur ved behov for meget lille dosisreduktion ex. 1 mg ad gangen.
Obstetrisk Kontrol i graviditeten
Tilvækst skanning og læge samtale hver 4.-6. uge – dog ofte behov for tættere samtale-kontroller ved ex. op- eller nedtrapning
Børn eksponeret for opioider i de sidste 2 uger før fødsel, skal observeres på neonatal afdelingen mhp. udvikling af abstinenser (5-7 dage – uden abstinens-udvikling, uger – ved abstinenser). Evt. individualiserede observationsplaner skal aftales med neonatolog tæt på fødselstidspunktet.
Tidligt i graviditeten laves rundvisning på neonatal afdelingen ved neo-afdelingens personale, dels så den gravide er informeret om abstinenser, observation og behandling – dels som motivation til udtrapning. Besøgsaftale kan laves af Obstetrisk smertelæge eller jordemoder efter aftale med neonatal afdelingens personale (tlf. ###TELEFON###).
Smerteplan efter fødslen
Obstetrisk Smerteteamlæge er ansvarlig for smerteplan for fødsel og postpartum – herunder, hvis kvinden skulle få akut sectio.
Opioid udtrapningsplan for kvinden laves af Obstetrisk Smerteteam læge/Smerteklinikken og effektueres via egen læge efter udskrivelsen fra barselsgangen.
Ved behov for udtrapning post partum, hvor kvinden er indlagt med barn på neo, kan egen læge konferere med Smerteklinikken.
Paracetamol:
Paracetamol passerer over i brystmælk, men den relative vægtjusterede dosis er lav (1-6%), og det anses derfor sikkert at bruge ved amning.
NSAID:
Følgende anses som sikre at bruge i en kortere periode (ca. 2 uger): ibuprofen, Indometacin og diclofenac.
Opioider:
Ved daglig pn. morfin anbefales amning ikke pga. svingende mængder til barnet. Kan evt. accepteres i nogle få dage.
Ved stabilt forbrug af langtidsvirkende morfin kan amning anbefales – dog max 30 mg Depotmorfin/døgn eller 80 mg Metadon/døgn. Ved større doser kan amning ikke anbefales pga. risiko for akkumulering i barnet. Der er ingen kendt max. dosis for buprenorfin.
Amning på Kodein og Tramadol frarådes.
Amning på fast oxycodon anbefales ikke, da oxycodon i høj grad passerer over i mælken.
Abstinenser kan opstå hos barnet ved pludselig seponering af behandlingen eller pludseligt amme-ophør. Der anbefales derfor langsom nedtrapning af amningen, når denne skal ophøre. Ammede nyfødte eksponeret for metadon i graviditeten har lavere incidens af NAS sammenlignet med eksponerede nyfødte, der ikke ammes.
Det er vigtigt med besked om evt. opioidforbrug hos mor til e.l. (via epikrisen) og sundhedsplejerske (udskrivningsresumé fra barselssygeplejersker) til brug for deres vurderinger af barnet hjemme
DZ358M11(bogstav) Forbrug af opioid/opiat i graviditeten (bogstav afhænger af præparatet). (Se VIP kodning i Familieambulatoriet Kodevejledning for Familieambulatoriet)
DR522A Kroniske smerter
Samt evt anden specifik diagnose (smerteudløsende/årsag)
Ansvar og organisering
Afdelingsledelsen har ansvaret for at instruksen er tilgængelig for alle medarbejdere.
Behandlende læger, jordemødre, sygeplejerske og SOSU-assistenter har ansvaret for at kende og anvende instruksen.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
DSOG 2016 Medicinsk behandling af akutte og kroniske smerter hos gravide.http://www.dsog.dk/s/160211-Behandling-af-akutte-og-kroniske-smerter-hos-gravide.pdf
http://clin.au.dk/fileadmin/www.ki.au.dk/forskning/forskningsenheder/gyn__kologisk-obstetrisk_afd__y/logistics/sandbjerg_m__der/Sandbjerg_2016/160211_Behandling_af_akutte_og_kroniske_smerter_hos_gravide.pdf
http://www.irf.dk/dk/publikationer/rationel_farmakoterapi/maanedsblad/2014/laegemidler_og_amning.htm
http://www.irf.dk/dk/rekommandationsliste/baggrundsnotater/nervesystemet_analgetika_og_psykofarmaka/n02a_opioder.htm
