Alle ansatte ved Gynækologisk Obstetrisk Afdeling, Hvidovre Hospital, som varetager omsorgen for kvinder og deres fostre/børn før, under og efter graviditet.
Afhængighedsskabende medicin omfatter de lægemidler, som kan medføre udvikling af afhængighedssyndrom:
Skadeligt forbrug defineres ved ICD-10 som et brugsmønster af et psykoaktivt stof, der medfører, at helbredet skades, under følgende kriterier:
Rusmidler : https://www.altomstoffer.dk/leksikon-z for oversigt over rusmidler
Indregistrerede opioide analgetika, opiater og andre analgetika:
###TABEL_1###Indregistrerede sedativa-anxiolytika-hypnotika:
Børn af mødre med rusmiddelbrug:
Børn født af mødre med forbrug af afhængighedsskabende medicin og/eller andre rusmidler under graviditeten udgør både en obstetrisk, pædiatrisk, psykologisk og social risikogruppe.
Der er for børn af mødre med forbrug af afhængighedsskabende medicin og/eller andre rusmidler under graviditet og amning fundet øget risiko for fosterdød, dødfødsel, medfødte misdannelser, iltmangel, hjerneskade, væksthæmning, præterm fødsel, infektioner, abstinenser eller andre sygdomme i neonatalperioden, understimulation, omsorgssvigt og mange flere risici. Fosterets/barnets udvikling afhænger af adskillige faktorer udover rusmiddeltype og dosis, og det er svært at skelne mellem de forskellige rusmidlers effekt på fosterets udvikling, da fosterets tilstand også afhænger af den gravides helbredstilstand, livssituation og livsstil. Alle disse faktorer kan ydermere forstærke hinanden og påvirke barnets videre udvikling.
Børn, som vokser op i et hjem, hvor der er forbrug af afhængighedsskabende medicin, alkohol og/eller andre rusmidler, har alene pga. forholdene øget risiko for helbredsproblemer, fejlernæring, psykiske og adfærdsmæssige problemer, skoleproblemer, omsorgssvigt, seksuelle overgreb og ulykker. Også de voksne, som er vokset op i et miljø med rusmiddelproblemer har øget risiko for helbredsproblemer, psykiatriske lidelser/indlæggelser, rusmiddelproblemer, kriminalitet, dårligere skolebaggrund og uddannelsesforløb samt sociale problemer.
Selv moderate rusmiddelmængder kan skade fosteret, hvorfor tidlig intervention er nødvendig for forebyggelse i håbet om, at børnene vil få sundere liv og dermed ikke behov for yderligere hjælpeforanstaltninger. Et godt opvækstmiljø i de første leveår kan til dels kompensere for en medfødt skades videre konsekvenser.
Specifikke rusmidler og deres komplikationer:
###TABEL_3###* Risici ved brug af methamfetamin, MDMA/ecstasy og midler mod ADHD i misbrugsdoser forventes at ligne nævnte risici ved amfetaminforbrug.
Statistik 18:
###TABEL_4###
Antallet af forbrugere af illegale rusmidler såsom amfetamin, cannabis, kokain og ecstasy skønnes af Sundhedsstyrelsen til 33.000 18. Heraf skønnes 11.000 at være cannabisforbrugere, og det er dermed det mest udbredte rusmiddel. Sammenlignet med tidligere data er det samlede antal af forbrugere stigende, særligt domineret af cannabisforbrug, men faldende for amfetamin- og ecstasyforbrug og stagnerende for kokainforbrug 18. Det eksperimenterende forbrug topper i aldersgruppen 16-19 år, hvorefter meget få prøver disse rusmidler. Samtidig stiger antallet af registrerede forgiftninger og psykiatriske diagnoser som følge af illegale rusmidler.
Det samlede forbrug af benzodiazepiner solgt på recept er faldet med 12% fra 2004-2007, og tallene er fortsat faldende. Receptsalget til enkeltpersoner udgør 95% af de samlede salg. Antallet af brugere falder støt, men ikke så markant som forbruget af benzodiazepiner. Dette skal ses i lyset af Sundhedsstyrelsens intensiverede indsats i forhold til ordination af afhængighedsskabende lægemidler pr. juni 2008.
Det er uvist, hvor mange personer der har et illegalt og dermed ikke-ordineret forbrug af benzodiazepiner. 65% af forbrugerne af benzodiazepiner i 2008 er kvinder med indikationen angst eller søvnbesvær.
Kvindelige rusmiddelforbrugere får ligeså mange børn som den øvrige befolkning, men omkring 2,5 gange flere provokerede aborter. Blandt de levendefødte børn er der en tredobbelt risiko for død inden for de første to leveår sammenlignet med baggrundsbefolkningen. Man har dog erfaret, at børn med rusmiddelskader ofte registreres og kodes forkert og derfor udgør et formentligt stort mørketal.
Anbefalinger:
Sundhedsstyrelsen anbefaler, at kvinder, der overvejer at blive gravide, afholder sig fra alkohol, tobak og andre rusmidler. Den kommende gravide skal oplyses om, at rusmiddelforbrug under graviditet øger risiko for komplikationer for moder, graviditet og det kommende barn.
Vurdering af rusmiddelbrug:
Den gravides rusmiddelbrug, såvel tidligere som aktuelle, vurderes. Der bør spørges til:
Vurdering/behandling af eventuel medicinsk komorbiditet:
Infektioner, seksuelt overførte sygdomme, hepatitis (HBC v. iv.forbrug og sniffing), HIV, TBC, ernæringsstatus (fejlernæring, vitaminmangel, anæmi), abscesser, tromboser, sidste cervikale smear, sidste menstruation, antikonception, skader/hovedtraumer, operationer og tandstatus. Også fokus på anden somatisk komorbiditet fx diabetes, stofskiftelidelse, infektioner, spiseforstyrrelse m.fl. Eventuelt henvisning til relevant afdeling. Den prægravide hepatitis B-/C eller HIV-positive henvises til infektionsmedicinsk afdeling.
Vurdering/behandling af eventuel psykiatrisk komorbiditet:
Aktuel/tidligere behandling i psykiatrisk regi. Tidligere episoder med depression/psykose. Tidligere overdosis. Angst, panisk angst, depression, PTSD og psykoser.
Nyopdagede svære psykiatriske symptomer samt akut forværring i præeksisterende psykiatrisk lidelse i graviditet bør altid behandles af eller i tæt samråd med psykiater, herunder seponering eller omstilling af psykofarmaka er oftest en psykiatrisk specialistopgave. Der laves henvisning til Psykiatrisk Afdeling. Det er vigtigt at behandle disse tilstande, da de kan påvirke rusmiddelforbruget.
Der er også fokus på psykologiske/psykiatriske aspekter omkring graviditet som kan påvirke familiedannelse
Vurdering af sociale forhold:
Økonomi/indtægtskilde, boligforhold, job, behov for hjælp, samlivssituation/netværk, børn, forhold til barnefader, barnefader/partners forbrug af rusmidler, kriminalitet og vold i hjemmet.
Præventionsønske:
Ved præventionsønske for kvinder med rusmiddelproblematik, se eventuelt punktet ”Prævention” nedenfor.
Prænatal håndtering:
Opsporing af gravide rusmiddelbrugere:
Screening:
Sundhedsstyrelsen anbefaler, at sundhedspersonalet spørger alle gravide om forbrug af alkohol og andre rusmidler (nuværende som tidligere) så tidligt som muligt under graviditeten og ved hvert besøg i svangreomsorgen.
Ved praktiserende læge eller jordemoder skal brug af afhængighedsskabende medicin, alkohol, tobak/nikotin og andre rusmidler ydermere klarlægges. Gravide med rusmiddelforbrug kan være svære at identificere, ikke kun for sundhedsprofessionelle, men også pårørende.
Der spørges som oplistet under punktet ”Vurdering af rusmiddelbrug” under ”Prækonceptionel rådgivning” ovenfor. Også barnefader/partners forbrug af rusmidler bør vurderes.
Den validerede CRAFT-spørgeteknik (Community Reinforcement Approach and Family Training) kan anvendes på alle:
Hvis sundhedspersonalet kommer i besiddelse af oplysninger om brug af afhængighedsskabende medicin, alkohol, tobak/nikotin og andre rusmidler, har han/hun ansvar for at uddybe dette sammen med den gravide og eventuelt henvise til Familieambulatoriet. Såfremt den gravide ikke ønsker henvisningen, kan det overvejes, hvorvidt der bør sendes en underretning.
Urinscreening:
Der kan desuden urinscreenes for rusmiddelbrug under graviditet, men vær opmærksom på, at urinstixene kun detekterer et udvalg af rusmidler. Se VIP-dokument: Urinscreening for rusmidler
Abortrådgivning:
Er den gravide med rusmiddelforbrug ikke så langt i sin graviditet, er det vigtigt at rådgive om mulighed for abort og samtidigt sikre, at den gravide har et kvalificeret grundlag for sin beslutning. Kontakt den gynækologiske vagthavende (###TELEFON###) for tid samme/efterfølgende dag.
Ved efterfølgende præventionsønske for kvinder med rusmiddelproblematik, se eventuelt punktet ”Prævention” nedenfor.
Kørekort:
Ved mistanke om, at den gravide kører bil påvirket, laves indberetning til Styrelsen for Patientsikkerhed eller eventuelt direkte til politiet – jf. autorisationsloven.
Henvisning til Familieambulatoriet og inklusionskriterier:
Familieambulatoriets formål er forebyggelse af medfødte skader, fejludvikling, omsorgssvigt og overgreb. Visitationen til Familieambulatoriet er åben, hvorfor lægehenvisning er mulig, men ikke nødvendig. Gravide kan henvende sig direkte fra gaden, også akut og anonymt.
Se VIP-dokument: Inklusions- og opfølgningskriterier i Familieambulatoriet
Familieambulatoriets tilbud gælder alle gravide med rusmiddelforbrug uanset eventuelle diagnoser og deres sociale status.
I det ofte anvendte misbrugsbegreb ligger, at der er tale om et skadevoldende forbrug af det pågældende rusmiddel eller medikament. Ethvert forbrug er imidlertid potentielt skadeligt for fosteret, og derfor er Familieambulatoriet også for gravide, som har et forbrug, de formentlig ikke selv opfatter som fosterskadende.
Opfylder den gravide inklusionskriterierne, men ønsker ikke henvisning, da kan Familieambulatoriet kontaktes for anonym sparring. Opfylder den gravide ikke inklusionskriterierne, skal sundhedspersonalet informere om WHO’s og Sundhedsstyrelsens anbefalinger om at afholde sig fra rusmidler under hele graviditeten.
Obstetriske tiltag i Familieambulatoriet:
Nyhenviste gravide med rusmiddelforbrug, som opfylder inklusionskriterierne for Familieambulatoriet, tilbydes hurtigst muligt en tid. Der lægges ved visitationen en individuel obstetrisk kontrolplan under hensyntagen til andre komplicerende faktorer, herunder vurderes også behov for hurtig indkaldelse – jf. abortrådgivning.
Der laves indledende vurdering af medicinsk og psykiatrisk komorbiditet samt sociale forhold, se ”Prækonceptionel rådgivning” og laves plan for graviditetsopfølgning, herunder urinscreeninger for rusmidler jf VIP Forløbsplan for gravide med rusmiddelproblematik i Familieambulatoriet
Tværfagligt arbejde:
I Familieambulatoriet ydes en tværfaglig indsats under graviditeten. Her samarbejder Familieambulatorielæger, obstetrikere, pædiatere, psykologer, socialrådgivere, jordemødre og barselssygeplejersker. Familieambulatoriet kan også trække på andre specialfunktioner i sygehusvæsenet. Det tilstræbes samlet at lægge en graviditets-, fødsels-, barsels- (ammeplan og observationsplan) og behandlingsplan for både moder og barn.
Tværsektorielt arbejde:
Familieambulatoriet iværksætter ofte et tæt tværsektorielt samarbejde med mulige samarbejdspartnere, såsom socialforvaltning, kommunal misbrugsbehandling, sagsbehandlere, praktiserende læger, Børn og Unge-rådgivning, sundhedspleje, psykiatri og/eller kriminalforsorg mv.
Under graviditeten holdes der ved behov netværksmøder, dvs. koordinerende møder mellem familien og relevante samarbejdspartnere, fx sundhedsplejersken, socialrådgiver fra Familieambulatoriet, koordinerende jordemoder, obstetrisk overlæge, plejepersonale fra neonatal-/barselsafdeling, socialrådgiver fra kommunen, psykiater og eventuelle andre samarbejdspartnere (fx fra misbrugscenter). Mødet afholdes før fødslen, hvor der drøftes behov for tværfaglig hjælp/støtte. Mødet kan afholdes uden familien, hvis nødvendigt som et behandlermøde.
Skærpet underretningspligt:
Vær opmærksom på forpligtelsen i forhold til den skærpede underretningspligt, så snart der er grund til at antage, at et barn umiddelbart efter fødslen kan have behov for ekstra støtte - jf. Servicelovens § 153.
Kommunen har mulighed for at tilbyde gravide med rusmiddelbrug at indgå en frivillig kontrakt om behandling for rusmiddelbrug med mulighed for tilbageholdelse.
Behandling af rusmiddelbrug
Benzodiazepiner:
Det anbefales i videst muligt omfang at undgå benzodiazepiner under graviditet under hensyntagen til den gravides psykiske tilstand. Det er vigtigt at ud-/nedtrappe forbruget langsomt med langtidsvirkende benzodiazepiner - fortrinsvist under indlæggelse. Nedtrapning er mest sikker i andet trimester for at undgå risiko for spontan abort eller for tidlig fødsel. Det anbefales , at den gravide skal tilbydes psykosociale interventioner under nedtrapningen, dvs. i dansk kontekst udover støtten i Familieambulatoriet fx henvisning til kommunal misbrugsbehandling eller Psykiatrisk Afdeling.
Alkohol, opioider og cannabis:
For behandling af alkoholforbrug under graviditet, se: VIP-dokument: Alkohol og graviditet.
For behandling af opioidforbrug under graviditet, Se VIP-dokument: Graviditet og opioider.
For abstinens- og substitionsbehandling, se VIP-dokument: Abstinens-/substitutionsbehandling af gravide med opioid forbrug
For behandling af cannabisforbrug under graviditet, se VIP-dokument: Cannabis og graviditet.
Andre rusmidler:
WHO anbefaler ikke farmakoterapi som rutinemæssig behandling af afhængighed af amfetaminer, cannabis, ecstasy, GHB/fantasy eller kokain blandt gravide og lægger i stedet fokus på psykosociale interventioner, dvs. i dansk kontekst udover støtten i Familieambulatoriet fx henvisning til kommunal misbrugsbehandling eller Psykiatrisk Afdeling.
Dette bør også anbefales ved brug af andre rusmidler, som ikke er omtalt i punkterne ovenfor, fx hallucinogener, inhalantia og andre psykoaktive rusmidler.
Phenobarbital kan evt. benyttes til behandling af afhængighed af andre rusmidler end opioider, tobak/nikotin, midler mod ADHD og benzodiazepiner efter aftale med rusmiddelcenter.
Fenemal nedtrappes med højst 25 mg to gange ugentligt. Hvis der opstår abstinenser, afbrydes nedtrapningen eller dosis øges
Kodning under graviditet:
Se Kodevejledning for Familieambulatoriet
Intrapartum håndtering
Fosterovervågning i henhold til vanlige obstetriske instrukser/vejledninger
Forløsning:
Modtagelse:
Planer lagt i graviditetsforløbet fremgår af ’Fødeplan’notat i SP, herunder evt. indikation for urinscreening.
Støtte:
Den gravide skal tilbydes kontinuerlig jordemoderstøtte og løbende information om fødslens forløb. Som vanligt bør den gravide ikke lades alene under fødslen. Vær opmærksom på forbrug af rusmidler.
Smertebehandling:
Gravide rusmiddelbrugere er generelt bange for smerter i forbindelse med fødslen, og den fødende bør garanteres, at hun får tilbudt den smertelindring, hun har behov for, efter samme retningslinjer som vanligt.
Vær opmærksom på, at nogle gravide rusmiddelbrugere har udviklet tolerans for smertelindrende medicin og derfor har behov for større mængder. Familieambulatorielæge lægger plan for smertebehandling under/efter fødsel/sectio. For gravide opioidforbrugere, se VIP-dokument: Smertebehandling, Gravide rusmiddelbrugere
Forløsning ellers i henhold til vanlige obstetriske instrukser/retningslinjer.
Abstinenser:
Kvinder med rusmiddelbrug kan udvikle abstinenser under fødslen, hvis ikke de indtager den vanlige dosis rusmiddel, hvorunder fosteret/den nyfødte kan lide skade grundet hypoxi. Der bør være skærpet opmærksomhed i forhold til påvirket hjertelyd og foretages indgreb med kop eller sectio.
Information til samarbejdspartnere:
Efter fødslen skal de samarbejdspartnere, som fremgår af journal og eventuelt netværksreferatet, informeres - herunder socialrådgiver i kommunen og sundhedsplejersken.
Kodning af barnet:
Se VIP Kodevejledning for Familieambulatoriet
Postpartum håndtering
Neonatalperioden
For mødre/familier tilknyttede Familieambulatoriet se VIP Barselsforløb for sårbare familier og/eller Abstinenser, neonatale.
Dog gælder det særligt for mødre/familier tilknyttede Familieambulatoriet, at nogle kommuner som led i en § 50-undersøgelse anmoder om observation af forløbet i barselsregi. Barselsgangen kan ikke tilbyde egentlig mor/barn observations forløb. Det er kommunernes ansvar at informere de kommende forældre om anmodningen.
Ved positiv urinscreening <3 uger før fødsel for opioider/opiater eller benzodiazepiner, skal barnet observeres på neonatalafsnit. Ved positiv screening for alle andre rusmidler, da observation på barselsgangen.
Barnets indlæggelsesperiode samt eventuelle behandling vil bygge på en vurdering foretaget af specialiserede børnelæger på børneafdelingen. Generelt kan mor og barn udskrives, når barnet er trappet ud af eventuel medicin og ikke har haft abstinenser i nogen dage. Barnet skal selv kunne spise sit behov, og moderen skal vise, at hun kan tage sig af sit barn. Barnet bør være i trivsel – dvs. at have tage ca. 150-200 gram på om ugen.
Abstinenser
Abstinenser kan opstå hos barnet fra få minutter til uger efter fødslen, hvorfor børn eksponerede for opioider/opiater eller benzodiazepiner <3 uger før fødslen rutinemæssigt indlægges til observation på neonatal afdelingen.
CAVE: Der må IKKE gives Narcanti til barnet grundet risiko for udvikling af abstinenskramper.
Urinscreening: Barnets urin kan screenes for rusmidler jf. intrauterin eksponering. Ift. opioider bør man dog være opmærksom på, at urinstix kun tester for et udvalg af rusmidler. Se VIP-dokument: Familieambulatoriet- Urinscreening for rusmidler.
Amning: For konkrete vejledninger i og baggrund om brug af rusmidler og amning, se VIP-dokument: Amning og alkohol, tobak, andre rusmidler, afhængighedsskabende medicin eller psykofarmaka.
Prævention
Efter fødslen anbefaler Familieambulatoriet sikker prævention. Prævention, der ikke kræver daglig opfølgning, såsom spiral, p-sprøjte, p-stav eller sterilisation, foretrækkes.
Det kan være væsentligt med etablering af prævention allerede ved hjemsendelse efter fødsel. P-stav eller –sprøjte kan gives med det samme. Spiral kan evt. anlægges umiddelbart efter fødslen efter aftale med gynækologisk bagvagt, ellers 6-8 uger postpartum. Sterilisation eller gentagelse af p-sprøjte kan gives senest efter tre måneder. Kvinden henvises til gynækologisk ambulatorium mhp. laparoskopisk sterilisation. Kun i meget svære situationer anbefales sterilisation umiddelbart efter fødsel.
Har kvinden en sag i kommunen, kan man i god tid ansøge om betaling af prævention, således dette er afgjort ved fødselstidspunktet.
I henhold til Servicelovens §11 kan i alle situationer ansøges om kommunen om tilskud til prævention. Kommunen afgør, hvorvidt ansøgningen kan efterkommes.
Opfølgning på barnet
Der tilbydes ikke længere opfølgning på barnet i Familieambulatorie regi (efter 1.1.2019). Barnejournalen kan kodes med DZ071Bx-diagnoserne for prænatal eksponering for rusmidler. Uddybning af barnets eksposition (rusmiddel, mængde og varighed) i graviditeten kan kun noteres i barnets journal med moderens samtykke.
Ledelsen for Familieambulatoriet har ansvaret for, at instruksen er tilgængelig for alle medarbejdere. Behandlende læger, jordemødre og andre ansatte på Gynækologisk Obstetrisk Afdeling har ansvaret for at kende og anvende instruksen.