Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag
Målgrupper og anvendelsesområde
Jordemødre, læger, sygeplejersker og sosu-assistenter ansat i gynækologisk/obstetrisk afdeling.
Formål
At bristninger syet efter vaginale fødsler heler anatomisk, funktionelt og kosmetisk godt.
Ved suturskred eller teknisk suboptimalt samlede bristninger kan resuturing tilbydes indenfor de første tre uger post partum. Resuturing er kun indiceret ved rupturer af muskulatur eller ved tilfælde, hvor det vurderes, at der er betydelige kosmetiske konsekvenser ved ikke at resuturere.
Definitioner
Patientgruppe
Kvinder, der har født vaginalt og fået sutureret en kompliceret grad 1-2 bristning eller episiotomi.
Definition af begreber
Diagnosekoder:
DO901A Sårruptur efter episiotomi
D0908B Sårruptur i fødselsvejen UNS
DO901 Sårruptur efter sutur af perineum
Behandlingskoder:
Sutur ved sårruptur efter obstetrisk operation (KMWA00)
Fremgangsmåde
Tilsyn og vurdering af bristninger på Hvidovre Hospital Obstetrisk afdeling
Alle kvinder, som efter fødslen har fået sutureret en episiotomi eller grad 1-2 bristning, som ved jordemoder eller læge er vurderet som kompliceret, tilbydes indenfor den første uge post partum, klinisk kontrol i det jordemoderstyrede Bristningsambulatorium.
I Bristningsambulatoriet vurderes labia, vagina, vulva og perineum i forhold til anatomisk korrekt samling af vævet. Sphincterfunktionen kontrolleres, og der vurderes for ødem, hæmatom og tegn på infektion. Ved mistanke om infektion podes og sendes til dyrknings- og resistensbestemmelse. Ved tvivlspørgsmål tilkaldes læge (om muligt fra sphincterteamet) og der indledes efter klinisk vurdering behandling med antibiotika før eller efter dyrkningssvar foreligger.
Ved tvivl om suturskred eller suboptimal primær sutur med behov for resuturering kaldes læge fra sphincterteamet til vurdering af evt. indikation for for resuturering, samt om denne skal foretages på COP eller fødestue og hvornår. Læger i sphincter-teamet: 
Telefonliste sphincterteam 2022.xlsx
Hvis læge fra sphincterteam ikke selv har mulighed for at booke patient på COP, må der bookes tid i gyn.amb senere samme dag. Hvis der ikke er ledige tider må gyn.bagvagt eller supervisor kaldes.
Resuturering og operatørkompetence
Resuturering af labia, grad 1-2 bristning og episiotomi kan indenfor den første uge post partum foregå på fødegangen under lokalbedøvelse ved erfaren jordemoder med ekspertise indenfor resuturering eller ved speciallæge.
Det tilstræbes at begge faggrupper er til stede mhp. læring og vidensdeling.
Resuturering 8-21 dage post partum tilbydes ved erfaren speciallæge på COP.
Om muligt foretages alle vurderinger og resutureringer af speciallæge fra sphincter-teamet. Alternativt udpeges anden erfaren speciallæge i obstetrik eller gynækologi.
Smertelindring
Der skal tilbydes god smertelindring før resuturering, ex. infiltrationsanalgesi eller pudendusblokade. Såfremt kvinden ønsker det, kan spinalbedøvelse også tilbydes, i så fald vil resutureringen foregå på COP. Ved resuturering på COP aftales bedøvelse i samråd med patient, operatør og anæstesilæge.
Antibiotika
Antibiotika-profylakse afhænger af, om det vurderes at der er en øget risiko for sårinfektion. Ved indikation for profylakse gives: Cefuroxim 1,5 g + Metronidazol 1 g. Ved svært inficeret cikatrice bør der afstås fra resuturering indtil såret vurderes rent for at undgå abscesdannelse.
Klargøring af sår før resuturering
Suturmateriale fra primær sutur fjernes. Granulationsvæv fra sårkanterne fjernes. Hvis der er opnået heling af sårkanter reseceres vævet, så der er friske, let blødende sårflader.
Suturmateriale
Flettet, resorberbart suturmateriale anbefales generelt.
Til labia bristninger og grad 1 bristninger samt hudsuturer anbefales Novosyn Quick 3-0.
Til perineale bristninger med muskulatur involveret, dvs. grad 2 samt episiotomi anbefales
normal resorberbar tråd, ex. Novosyn 2-0, evt. PDS 2-0
Suturteknik
Der findes ingen evidens for, hvilken suturteknik som bør foretrækkes ved resuturering.
Suturer sættes generelt med max. 0,5 cm. afstand og fokus på, at muskulatur og sårkanterne adapteres så præcist som muligt uden for meget stramning af vævet.
Suturering af labia og perineal hud kan gøres intracutant / subcutant fortløbende eller transcutant med afbrudte sting. Suturering af muskulatur bør ved resuturering gøres med enkeltsuturer
(u-suturer eller madras-suturer).
Kontrol efter resuturering
Klinisk kontrol af resuturering foretages i Bristningsambulatoriet 7-10 dage postoperativt. Optimalt er det
operatøren der foretager klinisk kontrol for at sikre faglig læring samt kontinuitet for patienten.
Patienten giver samtykke til at dokumentere med billede før og efter resuturering i SP med henblik på
dokumentation og vidensdeling blandt fagpersoner.
Smertehåndtering postoperativt
Efter resuturering tilbydes smertelindring og is-bind. Kvinden opfordres til brug af analgetika den første uge postoperativt (1 g. Pamol og 400 mg Ipren x 4) samt medgives ved udskrivelse 2 stk. tbl. Morfin 10mg PN til det første døgn.
Dokumentation
Diagnose og behandlingen noteres i SP. Ved resuturering på COP oprettes operationsnotat i SP.
Ansvar og organisering
Afdelingsledelsen har ansvaret for at instruksen er tilgængelig for alle medarbejdere.
Behandlende læger, jordemødre, sygeplejerske og SOSU-assistenter har ansvaret for at kende og anvende instruksen.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
DSOG Guideline 2011:
http://gynobsguideline.dk/hindsgavl/Sphincterruptur%20-%20Sidste%20II-%20Endelige%20guideline%20august%202011.pdf
Dudley LM, Kettle C, Thomas PW et al. Perineal resuturing versus expectant management following vaginal delivery complicated by a dehisced wound (PREVIEW): protocol for a pilot and feasibility randomised controlled trial. BMJ Open 2017;7:e012766. doi: 10.1136/bmjopen-2016-012766
Dudley LM, Kettle C and Ismail KM. Secondary suturing compared to non-suturing for broken down perineal wounds following childbirth. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Sep 25;9:CD008977. doi: 10.1002/14651858.CD008977.pub2
Schmidt LM, Kindberg SF, Glavind-Kristensen M et al. Early secondary repair of labial tears, 1st and 2nd degree perineal lacerations and mediolateral episiotomies in a midwifery-led clinic. A retrospective evaluation of cases based on photo documentation. Sexual and Reproductive Health Care, 2013 Sep 25;(9):CD008977. doi: 10.1002/14651858.CD008977.pub2
Bilag