Definitioner

Partus præmaturus imminens: Kontraktioner (> 3 pr 30 min.) som modner og åbner cervix.
Abort: Dødfødt ved fødsel før 22 uger + 0
Levende barn: Hvis der er livstegn ved fødslen - uanset gestationsalder.
Ekstrem præterm: Fra 23 uger til før 28 uger (før 23 uger er der ingen mulighed for overlevelse)
Meget præterm: 28- 32 uger.
Præterm fødsel: 32- 37 uger. 
Præterm vandafgang: se vejledning vandafgang præterm, PPROM. Vandafgang præterm, PPROM

Undersøgelser af cervix:Exploration: dilatation, længde og konsistens. Kan gøres ved jordemoder.Transvaginal ultralyd (TV-UL): Længden af den lukkede cervix, (mere reproducerbart).

Baggrund for behandling 
Tokolyse kan udskyde fødselstidspunktet, hvorved Betapred kan nå at virke. Betapred har en dokumenteret positiv effekt med fald i neonatal mortalitet og nedsat risiko for RDS, NEC, sepsis og intraventrikulær blødning.

Studier tyder på effekt af Betapred allerede efter 1 injektion og effekt allerede efter 3 timer. Optimalt gives to doser med 24 timers interval (Inj. Betapred 12 mg im) 1 til 7 dage før fødsel.

Prognose ved UL-verificeret cervixlængde

Ekstrem præterm fødsel

1. Efter konference med vagthavende obstetriske speciallæge RH og eventuelt neonatolog fra RH.
2. Det er ikke altid muligt at få CTG kurve af god kvalitet.
3. Efter individuel obstetrisk og neonatologisk vurdering med overvejelser om risiko for mor og barn aktuelt samt for mor ved efterfølgende graviditeter, kan sectio tilbydes.
4. Tilstedeværelse af MV (+ bagvagt, hvis muligt) ved dokumenteret GA 23+, vægt estimat over 500g. Giraf ikke nødvendig fra start.
5. Tilstedeværelse af MV (+ bagvagt hvis muligt). Giraf med fra start.
6. I gestationsalder 23+0 til 23+6 afhænger den respiratoriske og cirkulatoriske støtte til barnet af en individuel vurdering af barnets gestationsalder, livstegn samt forventningsafstemning med familien. 

Tokolyse:
Der konfereres med obstetrisk bagvagt før tractocile gives.
Tokolyse gives ved regelmæssige kontraktioner (>3 kontraktioner pr 30 min) og afkortet cervix< 15-20 mm for singletons. Ved gemelli ved regelmæssige kontraktioner og afkortet cervix <20-25 mm.
Hvis cervix ikke er afkortet trods veer, kan man gentage cervixskanningen og afvente tokolyse.

Behandling relateret til gestationsalder
Fra uge 37+0 behandles som ved fødsel til terminen

*CTG-overvågning under fødslen: Der tilstræbes kun CTG-overvågning, hvis konsekvens af patologisk CTG er sectio, hvilket sjældent er tilfældet før 24+0.

**Betapred: Der gives to doser med 24 timers interval (Inj. Betapred 12 mg im). Der konfereres med obstetrisk bagvagt inden Betapred gives.

Overvej at behandle med Betapred også hos kvinder hvor fødslen er nært forestående, herunder hvor det vurderes at kun en dosis kan gives.

Klinisk anbefaling – Actim Partus test

Actim Partus testen bør anvendes ved cervix mellem 15 og 25 mm, til vurdering af risiko for præmatur eller forstående fødsel ved intakte fosterhinder.                                                                                                                     Ved negativ test kan tocolyse og Betapred evt. undlades. Ved en positiv test må det være op til klinikeren i den enkelte situation at afgøre, om patienten skal have Betapred, Tocolyse og evt. overflyttes.

Actim Partus Test

(findes i 346 på hylde over lægecomputer, svanger amb sekr. Kontor og 410)

Testen bør udføres før vaginal eksploration

Kan anvendes ved mindre blødning og efter samleje. Kan ikke anvendes ved vandafgang.

Brug så lidt explorationscreme som muligt!

Rescue Betapred (gentagelse af Betapred behandling):

Der er i to randomiserede studier fundet effekt af rescue Betapred behandling bl.a. på risikoen for RDS.
Man kan overveje at behandle med rescue Betapred ved truende for tidlig fødsel før 33+6 hvis:

1. Der er givet Betapred (12 mg x 2 med 24 timers interval) 1 gang tidligere mindst 14 dage før og inden uge 30+0 og
2. Fødslen ikke er umiddelbart forestående og ikke forventes inden for 24 timer og herunder specifikt at orificium er <3 cm dilateret
3. Der ikke er mistanke om chorioamnionitis

Behandling med rescue Betapred kan gives maksimalt én gang.
Dosis af rescue Betapred er 12 mg x 2 med 24 timers interval.
Der er ikke evidens for at accelerere behandlingen ved at gentage dosis allerede efter 12 timer.
Overvejelser omkring behandling med rescue Betapred tages med på obstetrisk konference.

***Pædiater: Underrettes tidligt i forløbet ved GA 23+0 til 29+6. Forældrene skal endvidere tidligt tilbydes samtale med pædiater vedr. hvad de kan forvente sig af barnets tilstand og forløbet af tiden efter fødslen.

****Overflytning til Rigshospitalet (RH) Kun hvis der er stor risiko for præterm fødsel, og hvis overflytningen kan ske uden betydelig risiko for fødsel undervejs.

*****Anbefalet antibiotikabehandling ved aktiv fødsel:

• Patienten tåler penicillin: PenicillinG 5 mill.IE (~3 g) iv, efterfulgt af 2 mill I.E. (~1,2g) iv hver 4. time.
• Hvis penicillin ikke tåles: Cefuroxim 1,5g i.v. hver 8. time.

Aflastning ved kort cervix uden kontraktioner: 
Der er svag evidens for at anbefale aflastning i graviditet, og aflastnings regime er individuelt og bør løbende revurderes. Kan evt. foregå i hjemmet. Efter uge 28 kan regimet gradvist ophæves. 
Der er evidens for at aflastning reducerer muskel og knoglemassen, ligesom risikoen for venøse tromber øges. Der skal derfor gives tromboseprofylakse iht. skema (se nedenfor).
Ved længerevarende immobilisering bør daglig tilskud med Tab Calcium 800-1000 mg x 1 og Tab D-vitamin 20 mikrogram x 1 overvejes som osteoporose forebyggelse.

*Skærpende faktorer er:
Tidligere præterm fødsel før GA 28+0 
Patienter med tidligere cervix cancer (Trachelektomi) 
Cerclage (abdominal/vaginal)

Tabel: Standard dosis baseret på prægestationel vægt ved profylaktisk behandling med LMWH (IE: internationale enheder)

Fødselsmåde: 

Epidural analgesi kan bruges på vanlige indikationer.

1. Hovedstilling. Vaginal fødsel/sectio på samme indikationer som ved fødsler til tiden. Indikation for epis som ved normale fødsler. Ved behov for instrumentel forløsning kan cup anvendes efter 34 fulde uger, evt. kan den blå præmature cup anvendes. Før 34 fulde uger bør man overveje tang, alternativt foretage akut sectio.
Skalp-pH bør kun i meget sjældne tilfælde anvendes ved præterme fødsler < 34 uger+0. Ved komplicerede præterme fødsler (f.eks. patologisk CTG og/eller manglende fremgang) skal der konfereres med bagvagten, som bør være til stede, hvis indgreb overvejes.

Sen afnavling (både vaginal fødsel og sectio) efter 30- (helst 75) sec anbefales med samtidig forsigtig stimulation af barnet. Barnet skal holdes varmt, f.eks via øget rumtemperatur (23-25graderC), med strålevarme og plastic svøb. Præmature < GA 32 uger og børn < 1500 g bør tildækkes med gennemsigtig plastik uden aftørring umiddelbart efter fødslen.

2. Underkropspræsentation.

Går fødslen igang før fulde 34 uger foretrækkes sectio, men vaginal fødsel er ikke kontraindiceret.. Dog foretages sectio ved gest.alder < 24 uger kun undtagelsesvist. 
Ved uplanlagt præterm vaginal sædefødsel kan head entrapment opstå (caput holdes fast af cervix). Der gives i dette tilfælde Nitroglycerin spray sublingualt og evt. collumklip kl. 10 og 2 og evt. 6 (ikke kl. 12 (uretha) og ikke kl. 3 og 9 (a.uterina).

REFERENCER:
1. Denver Roberts. Cochrane review march 2017 Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth

2. Kenyon SL et al: Broad-spectrum antibiotics for spontaneous preterm labour: the ORACLE II randomised trial. The Lancet 2001;357: 989-994.

3. Tsoi E et al. Ultrasound assessment of cervical length in threatened preterm labor. Ultrasound Obstet Gynecol 2003;21:552-5.

4. Leitich H et al. Cervical length and dilatation of the internal os determinated by vaginal ultrasonography as markers for preterm delivery. Am J Obstet Gynecol 1999;181:1465-72.

5. Visser GHA et al. Guidelines on antepartum cortisteroids. Prenat Neonat Med 2001;6:368-70.

6. Wolf H et al. Vaginal delivery compared with caesarean section in early preterm breech delivery: a comparison of long term outcome. BJOG 1999; 106: 486-91

7. Grant A, Glazener CMA. Elective cesarean section versus expectant management for delivery of the small baby. The Cochrane Database of systematic reviews 2001, issue 2. Art. No. CD000078. Opdateret 2004

8. Caroline A Crowther1, Christopher JD McKinlay1, Philippa Middleton, Jane E Harding. Cochrane 2015: Repeat doses of prenatal corticosteroids for women at risk of preterm birth for improving neonatal health outcomes

9. McEvoy, C. D. Schilling, D. Peters, C. Tillotson, P. Spitale, L. Wallen, S. Segel, S. Bowling, M. Gravett and M. Durand (2010). "Respiratory compliance in preterm infants after a single rescue course of antenatal steroids: a randomized controlled trial." Am J Obstet Gynecol 202(6): 544 e541-549. 

10. Garite, T. J., J. Kurtzman, K. Maurel, R. Clark and N. Obstetrix Collaborative Research (2009). "Impact of a 'rescue course' of antenatal corticosteroids: a multicenter randomized placebocontrolled trial." Am J Obstet Gynecol. 2009 Oct;201(4):428. 

11. Antenatal corticosteroid. DSOG guideline 2018.

12. Roberts D, Brown J, Medley N, Dalziel SR. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Mar 21;3:CD004454. doi: 10.1002/14651858.CD004454.pub3. Review.

13. Norman M, Piedvache A, Børch K, Huusom LD, Bonamy AE, Howell EA, Jarreau PH, Maier RF, Pryds O, Toome L, Varendi H, Weber T, Wilson E, Van Heijst A, Cuttini M, Mazela J, Barros H, Van Reempts P, Draper ES, Zeitlin J; Effective Perinatal Intensive Care in Europe (EPICE) Research Group. Association of Short Antenatal Corticosteroid Administration-to-Birth Intervals With Survival and Morbidity Among Very Preterm Infants: Results From the EPICE Cohort. JAMA Pediatr. 2017;171:678-686.

14. Præterm forløsningsmåde. DSOG guideline 2018.


Godkendt af: Obstetriske speciallæger og Afd.ledelsen

Andre interessante steder på Internettet med relevans for emnet:

Zork N, Biggio J, Tita A, Rouse D, Gyamfi-Bannerman C. Decreasing prematurity in twin gestations: predicaments and possibilities. Obstet Gynecol. 2013 Aug;122(2 Pt 1):375-9. doi: 10.1097/AOG.0b013e31829b2dba. 

Cochrane databasen:
Prophylactic antibiotics for inhibiting preterm labour with intact membranes 2013
Jadsada Thinkhamrop el all. Antibiotic prophylaxis during the second and third trimester to reduce adverse pregnancy outcomes and morbidity jun 2015
Caroline A Crowther et all Cochrane jan 2010 Aug. 2014Magnesium sulphate for preventing preterm birth in threatened preterm labour
Caroline A Crowther et all Cochrane jan 2010 Vitamin K prior to preterm birth
Phenobarbital prior to preterm birth
Antenatal thyreotropin-relesing hormone (TRH) prior to preterm delivery 

Se også Gael Abou-Ghannam Indometacin in pregnancy:Application and safety, Am J Perinatol. 2012 Mar;29(3):175-86. Epub 2011 Jul 22