Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Baggrund
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
Målgrupper og anvendelsesområde
Alle ansatte ved Gynækologisk Obstetrisk Afdeling, Hvidovre Hospital, som varetager omsorgen for kvinder og deres fostre/børn før, under og efter graviditet.
Definitioner
For definition af psykoaktive rusmidler, afhængighedssyndrom og skadeligt forbrug, se VIP-dokument: Rusmidler og afhængighedsskabende medicin i graviditeten.
Instruksen omfatter ikke gravide kvinder, som bruger læge-ordinerede opioider mod stærke smerter efter retningslinjerne for gravide. Der henvises til VIP Smertebehandling i forbindelse med graviditet og postpartum (link).
Opioider vs. opiater:
Opioider og opiater har et vist overlap og er derfor svære at skelne.
Opiater er lægemidler direkte/indirekte fremstillede fra opiumvalmuer. Der skelnes mellem naturlige og semisyntetiske opiater. De naturlige skabes af plantesaften (ex. Morfin og Kodein). De semisyntetiske kan fremstilles fra de naturlige opiater (ex. Heroin og Oxycodon). De naturligt forekommende opiater kan ydermere fremstilles syntetisk.
Opioider er en gruppe af morfinlignende midler (farmakologisk klassificering). Opioider omfatter nogle opiater. Blandt opioider findes de syntetiske opioider som Metadon og Fentanyl, men også endorfiner og opioidantagonisterne Naloxon og Naltrexon.
Skelnen er primært vigtig ved urinscreeninger, idet screening for opiater ikke vil identificere forbrug af ex. metadon og fentanyl.
I det følgende anvendes begrebet opioider overordnet for både opiater og opioider.
Baggrund
Mødre med illegalt opioidforbrug:
I.v.-rusmiddelbrug er relateret til en højrisiko-livsstil – herunder: fejlernæring, sidemisbrug, tobaksforbrug, alvorlige, blodbårne virale sygdomme (hepatitis, HIV), bakterielle infektioner (abscesser, endocardit), seksuelt overførte sygdomme, prostitution, kriminalitet og dårlig tandstatus.
De nedenstående komplikationer ved opioidforbrug er således en kombination af den livsstil, den gravide fører, den direkte farmakologiske effekt inklusive gentagne abstinensepisoder og dårlig compliance til svangreomsorgen.
Komplikationer ved illegalt opioidforbrug:
Opioider passerer placenta og påvirker fosteret herved. Det ideelle under graviditet ville være totalt ophør med opioidforbrug, således fosteret ikke eksponeres herfor. Imidlertid er brat ophør af opioidforbrug forbundet med abstinenser, risiko for tilbagefald til forbrug og dermed maternelle, obstetriske, føtale og neonatale komplikationer.
Obstetrisk: 6 gange øget risiko for obstetriske komplikationer som væksthæmning, spontan abort, præeklampsi, 3. trimester-blødning, præterm fødsel, asfyxi, mekoniumaspiration, puerperal sygelighed.
Neonatalt: Neonatalt abstinenssyndrom (NAS), trivselsproblemer, mikrocefali, neuropsykologiske udviklingsforstyrrelser, spædbarnsdød, vuggedød (OR 74).
Neonatalt abstinenssyndrom:
Neonatalt abstinenssyndrom (NAS) kan opstå efter en ved fødslen brat afbrydelse af intrauterin tilførsel af opioider fra moderen (kan også ses efter brug af alkohol, nikotin, benzodiazepiner og barbiturater). Indtrædelsestidspunktet for NAS afhænger af opioid-typen, hvor heroin medfører hurtigst udvikling, og Buprenorfin langsommere udvikling af NAS.
NAS er en multisystemsygdom, som består af symptomer fra centralnervesystemet, gastrointestinalsystemet og det autonome nervesystem. For symptomer, scoring og behandling, se Børneafdelingens VIP-dokument: Abstinenser, neonatale.
NAS kræver observation og behandling under indlæggelse på neonatalafdeling ofte i en længere periode.
Baggrund om behandling af opioidafhængighed:
Til behandling af opioidafhængighed findes aktuelt to indregistrerede opioider, Buprenorfin og Metadon.
Formålet med substitutionsbehandlingen er at undgå, at kvinden udsætter sig for i.v.-rusmiddelbrug med dertil hørende risikoadfærd. Metadon og Buprenorfin gives med faste intervaller uden pauser og har en lang halveringstid, hvorved der ved daglig administration opnås en jævn serum-koncentration af opioid, således abstinenser ikke opstår. Heroin skal fx administreres tre gange i døgnet for at undgå abstinenser. Grundet den længere halveringstid er der en kumulativ effekt ved langvarig behandling, hvormed steady-state opnås efter 4-5 halveringstider.
Selvom Buprenorfin og Metadon også er opioider, og også kan medføre NAS (måske endda i værre grad end ved fortsat illegalt opioidforbrug), er der dokumenteret bedre udfald under graviditeten – særligt mht. højere gestationsalder og fødselsvægt. Dette skyldes måske lige så meget kombinationen med ekstra graviditetsundersøgelse og psykosocial støtte. Substitutionsbehandling bedrer compliance i fht. til at holde sig stoffri, men også til at modtage svangreomsorg, samt bedrer muligheden for at udfylde forældrerollen.
Samlet set medfører en koordineret indsats med substitutionsbehandling og psykosocial indsats således færre komplikationer for moder, graviditet og barn. Opioid-substitution kan vare fra måneder op til mere end 20 år.
Opstart og monitorering af Buprenorfin og Metadon behandling: Se VIP Abstinens-/substitutionsbehandling af gravide med opioid forbrug
Statistik:
Antallet af forbrugere af illegale rusmidler skønnes af Sundhedsstyrelsen til 33.000. Heraf skønnes 13.000 at have et intravenøst forbrug, primært heroin. Disse tal omfatter således ikke eksempeltvist lægeordinerede opioider mod smerter og eventuelt misbrug heraf. Samtidig stiger antallet af registrerede forgiftninger og psykiatriske diagnoser som følge af illegale rusmidler.
En nylig undersøgelse blandt gravide kvinder i Region Syddanmark fandt, at 86% af de anonyme gravide kvinder med rusmidler i urinen havde indtaget ikke-ordinerede opiater, hvilket indikerede et stort mørketal af opiatforbrugere blandt danske gravide kvinder.
Kvindelige rusmiddelforbrugere får lige så mange børn som den øvrige befolkning, men omkring 2,5 gange flere provokerede aborter. Blandt de levendefødte børn er der en tredobbelt risiko for død inden for de første to leveår sammenlignet med baggrundsbefolkningen.
Fremgangsmåde
Der kan tilbydes en prækonceptionel rådgivende lægesamtale i Familieambulatoriet til kvinder, som falder indenfor Familieambulatoriets målgruppe, når de bliver gravide.
Formålet er at rådgive og vejlede kvinderne om anbefalinger i fht. rusmiddel- og medicinforbrug ved en evt. graviditet, samt informere om følger for fosteret ved forbrug. Dvs. anbefale rusmiddelabstinens/afvænning, stabilitet i substitutionsbehandlingen samt udtrapning/omlægning af læge-ordineret opioid før evt. graviditet. Desuden informeres kvinderne om forløbet af svangreomsorg i Familieambulatoriet.
Behandling af illegalt opioidforbrug før graviditet er en opgave for den kommunale misbrugsbehandling. Formålet er fuldstændig stoffrihed eller alternativt stabilitet under substitutionsbehandling før graviditeten.
Vurdering af komorbiditet – herunder medicinske, psykiatriske og sociale forhold er også en del af den prækonceptionelle rådgivning, se VIP-dokument: Rusmidler og afhængighedsskabende medicin i graviditeten
Opsporing af gravide med opioidforbrug:
Ved første møde med den gravide hos praktiserende læge og jordemoder skal brug af afhængighedsskabende medicin, alkohol, tobak/nikotin og andre rusmidler klarlægges.
I forhold til opioidforbrug laves vurdering af forbrug:
- Indholdsstof/Rusmiddeltype
- Dosis og Indtagelseshyppighed
- Administrationsmetode (rygning, p.o., snifning, rektalt eller i.v.)
- Typiske situationer, hvor det indtages, fx som smertestillende
- Om det er læge-ordineret og under hvilken indikation
- Tilfælde af forgiftningstilstand/overdosis/Abstinenssymptomer
- Perioder uden indtagelse
- Tidligere behandling for rusmiddelbrug
- Injektionsadfærd/risikoadfærd
- Alder for førstegangsbrug
- Udgifter til forbruget
Således vurderes graden af afhængighed, tolerance og risiko for abstinenser. For den validerede CRAFT-spørgeteknik, se VIP-dokumentet: Rusmidler og afhængighedsskabende medicin i graviditeten.
Hvis sundhedspersonalet kommer i besiddelse af oplysninger om brug af opioider har han/hun ansvar for at uddybe dette sammen med den gravide og eventuelt henvise til Familieambulatoriet. Såfremt den gravide ikke ønsker henvisningen, bør det overvejes, hvorvidt der bør sendes en underretning. Opfylder den gravide ikke inklusionskriterierne, skal sundhedspersonalet informere om anbefalinger om at afholde sig fra ikke-ordinerede/illegale opioider under hele graviditeten
Abortrådgivning:
Er den gravide med opioidforbrug ikke så langt i sin graviditet, er det vigtigt at rådgive om mulighed for abort og samtidigt sikre, at den gravide har et kvalificeret grundlag for sin beslutning. Kontakt den gynækologiske bagvagt (###TELEFON###) for tid samme/efterfølgende dag.
Ved efterfølgende præventionsønske for kvinder med rusmiddelproblematik, se eventuelt punktet ”Prævention” i VIP-dokumentet: Rusmidler og afhængighedsskabende medicin i graviditeten.
Kørekort:
Ved mistanke om, at den gravide kører bil påvirket, laves indberetning til Styrelsen for Patientsikkerhed eller eventuelt direkte til politiet – jf. autorisationsloven.
Sundhedsperson med forbrug:
Ved kendskab til sundhedsperson med misbrug kan man indsende en bekymringsskrivelse til Styrelsen for Patientsikkerhed (evt. anonymt) https://stps.dk/da/tilsyn/indgiv-bekymringshenvendelse/. Ved ansat i egen organisation skal man (evt. via HR) indsende bekymringsskrivelse.
Henvisning til Familieambulatoriet:
Familieambulatoriets formål er forebyggelse af medfødte skader, fejludvikling, omsorgssvigt og overgreb. Visitationen til Familieambulatoriet er åben, hvorfor lægehenvisning er mulig, men ikke nødvendig. Gravide kan henvende sig direkte fra gaden, også akut og anonymt. Se VIP-dokumentet:Inklusions- og opfølgningskriterier i Familieambulatoriet
Familieambulatoriets tilbud gælder alle gravide med et forbrug af opioider – illegalt såvel som læge-ordineret, dagligt såvel som sjældent - idet opioidforbrug altid er potentielt skadeligt for fosteret.
Opfylder den gravide inklusionskriterierne, men ønsker hun ikke henvisning, kan Familieambulatoriet kontaktes for anonym sparring.
Obstetriske tiltag i Familieambulatoriet:
Nyhenviste gravide med opioidforbrug, som opfylder inklusionskriterierne for Familieambulatoriet, tilbydes hurtigst muligt en tid til lægesamtale. Der lægges ved visitationen en individuel obstetrisk kontrolplan under hensyntagen til andre komplicerende faktorer, herunder vurderes også behov for hurtig indkaldelse – jf. abortrådgivning. (se VIP Forløbsplan for gravide med rusmiddelproblematik i Familieambulatoriet
For tværsektorielt og –fagligt arbejde samt netværksmøder i Familieambulatoriet, se VIP-dokument: Rusmidler og afhængighedsskabende medicin i graviditeten.
Skærpet underretningspligt:
Vær opmærksom på forpligtelsen i forhold til den skærpede underretningspligt, så snart der er grund til at antage, at et barn umiddelbart efter fødslen kan have behov for ekstra støtte - jf. Servicelovens § 153.
Kommunen har mulighed for at tilbyde gravide med rusmiddelbrug at indgå en frivillig kontrakt om behandling for rusmiddelbrug med mulighed for tilbageholdelse.
Håndtering af opioidforbrug i Familieambulatoriet:
- Afdækning af den gravides forbrug jf#Vurdering af forbrug ved første besøg. Også partners forbrug bør vurderes. Der spørges ind til forbrug af opioider og andre rusmidler ved hvert besøg i svangreomsorgen.
- Den gravide anbefales urinscreening ved fremmøde. Se VIP-dokumentet Urinscreening for rusmidler
- Gravide med opioid-afhængighed opfordres til at modtage opioid-substitutionsbehandling fremfor at forsøge opioid-afvænning, da afvænning medfører større risiko for tilbagefald til forbrug og samlet medfører større risiko for både moder og foster end opioid-substitutionsbehandling.
- Gravide med opioid-afhængighed fortsætter eller påbegynder opioid-substitutionsbehandling med enten Buprenorfin (førstevalg) eller Metadon i en kombination med psykosociale interventioner.
- Behandling af opioid forbrug foregår som et samarbejde mellem Familieambulatoriet/ Obstetrisk afdeling og kommunal misbrugsbehandler (se link til bilag oversigt over Rusmiddelcentre i RegionH). Det anbefales, at justering af behandling foregår under indlæggelse på obstetrisk specialafdeling, men i praksis kan indlæggelse ikke garanteres. Alternativt kan den gravide kvinde i substitutionsbehandling følges ambulant, hvor lægen i det kommunale behandlingssystem varetager substitutionsbehandlingen i samarbejde med Familieambulatoriet/obstetrisk specialafdeling
Abstinens- og Substitutionsbehandling med Buprenorfin eller Metadon:
Se VIP Abstinens-/substitutionsbehandling af gravide med opioid forbrug
Behandling af opioidoverdosis: Se VIP Abstinens-/substitutionsbehandling af gravide med opioid forbrug
Detoxifikation/nedtrapning:
- Brat afvænning og nedtrapning tilrådes ikke grundet risiko for tilbagefald til forbrug og fosterskadelige abstinenser
- Kan kun anbefales hos:
- Gravide, som både før og under graviditet har været stabile i substitutionsbehandlingen
- Gravide, som ikke ønsker Buprenorfin/Metadon-behandling under graviditeten, og som kan indgå i et struktureret nedtrapningsforløb, evt. under indlæggelse
- Foretrækkes nedtrapning, bør denne foretages meget langsomt i 2. trimester, da der er højere risiko for spontan abort i første trimester og præterm fødsel i tredje trimester som følge af abstinenser
- Ved nedtrapning kan der være behov for indlæggelse med tæt obstetrisk kontrol og psykosocial støtte. Nedtrapning skal foregå i tæt samarbejde med den kommunale rusmiddelbehandler. Alternativt kan den gravide ses i ambulant regi i kommunalt Rusmiddelcenter og Familieambulatoriet/obstetrisk kontrol mindst en gang ugentligt
- Nedtrapning forudsætter, at den gravide ikke har samtidigt indtag af andre rusmidler
- Reduktion med ca. 10% ugentligt
- Ved abstinenssymptomer, obstetriske komplikationer, stresspåvirkning af fosteret eller forbrug af andre rusmidler under nedtrapningen skal denne afbrydes eller dosis øges
Hvis nedtrapning ikke lykkes, skal den gravide tilbydes Buprenorfin eller Metadonbehandling ift. stabilitet i koncentration – jf. punktet ovenfor
Kontrol under substitutionsbehandling:
- Hyppige kontroller i Familieambulatoriet/obstetriker (se link til forløbsplan: Forløbsplan for gravide med rusmiddelproblematik i Familieambulatoriet):
- Opfølgning af substitutionsbehandlingen – dosisændring kun efter aftale med kommunal rusmiddelbehandler
- Fastholdelse i medicinsk og socialfaglig plan
- Støtte tilknytningsprocessen
- Screening for obstetriske komplikationer
- Tilvækstscanning
- Plan for evt. smertebehandling efter fødsel/sectio laves i graviditeten og skrives ind i Fødeplanen
- Husk obstipationsprofylakse i form af osmotisk virkende laksantia eller peristaltikfremmende laksantia
Lægen bør være opmærksom på, at Metadon kan medføre kardielle overledningsforstyrrelser. Der bør foretages rutinemæssige EKG ved behandling med ≥120 mg Metadon, ved kendt hjertesygdom og ved svimmelhed/besvimelsestilfælde hos Metadonbehandlede (se Se VIP Abstinens- og Substitutionsbehandling i graviditet)
Intrapartum håndtering
Fosterovervågning:
Fosterovervågning i henhold til vanlige obstetriske instrukser/vejledninger.
Forløsning:
For modtagelse, støtte og information til samarbejdspartnere, se VIP-dokumentet: Rusmidler og afhængighedsskabende medicin i graviditeten.
Smertelindring i graviditeten, under fødslen og post partum – se VIP Smertebehandling af rusmiddelbrugere.
Opioid-abstinenser hos moder under forløsning:
Fosteret/den nyfødte kan under moderens eventuelle abstinenser lide skade grundet hypoxi. Der bør være skærpet opmærksomhed i forhold til påvirket hjertelyd og foretages indgreb med kop eller sectio.
For behandling af abstinenser, se VIP-dokumentet: Smertebehandling, Gravide rusmiddelbrugere
Forløsning ellers i henhold til vanlige obstetriske instrukser/retningslinjer.
Neonatalperioden/barnet: Barnet observeres på neo jf. neo retningslinjer Abstinenser, neonatale
Neonatalperioden/moderen:
Moderens substitutionsbehandling kan fortsætte efter fødslen, idet dosis bør reduceres til 2. trimester dosis umiddelbart efter fødslen. Ellers med til ca. 30% af døgndosis jf VIP Abstinenser/substitutionsbehandling i graviditet og postpartum. Moderen skal da følges ambulant i kommunalt behandlingssystem – jf. Sundhedsstyrelsens vejledning.
Amning:
Kan amme på Buprenorfin behandling og Metadon ≤ 80 mg/døgn - se VIP-dokumentet: Amning og alkohol, tobak, andre rusmidler, afhængighedsskabende medicin eller psykofarmaka.
Prævention:
Ved præventionsønske for kvinder med rusmiddelproblematik, se punktet ”Prævention” i VIP-dokumentet Rusmidler og afhængighedsskabende medicin i graviditeten
Opfølgning på barnet:
Der tilbydes ikke længere opfølgning på barnet i Familieambulatorie regi (efter 1.1.2019). Barnejournalen kan kodes med z-diagnoserne for prænatal eksponering for opioider. Uddybning af barnets eksposition (rusmiddel, mængde og varighed) i graviditeten kan kun noteres i barnets journal med moderens samtykke.
Tilbage til top
Kodning:
SKS-koder for Familieambulatoriet se VIP Kodevejledning for Familieambulatoriet
Tilbage til top
Ansvar og organisering
Ledelsen for Familieambulatoriet har ansvaret for, at instruksen er tilgængelig for alle medarbejdere. Behandlende læger, jordemødre og andre ansatte på Gynækologisk Obstetrisk Afdeling har ansvaret for at kende og anvende instruksen.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Dansk Selskab for Obstetrisk og Gynækologi: Familieambulatorie-guideline 2015.
Rausgaard NLK, Ibsen IO, Jørgensen JS, Lamont RF, Ravn P. Prevalence of substance abuse in pregnancy among Danish women. Acta Obstet Gynecol Scand 2014; DOI: 10.1111/aogs.12528.
Sundhedsstyrelsen, 2017. Vejledning til læger, der behandler opioidafhængige patienter med substitutionsmedicin. Lovkrav og anbefalinger.
Sundhedsstyrelsen. Narkotikasituationen i Danmark 2017. Nationale data
Sundhedsstyrelsen. Omsorg for gravide og småbørnsfamilier med rusmiddelproblemer. Familieambulatoriets interventionsmodel. 2010.
Sundhedsstyrelsen. Rusmidlernes biologi – om hjernen, sprut og stoffer. Henrik Rindom. 2004.
Tidsskrift for den norske legeforening. Tidsskr Nor Legeforen 2011; 13/14:1320 – 1.
World Health Organization (WHO). Substance Use. Guidelines for the identification and management of substance abuse and substance disorders in pregnancy. 2014.
Akkrediteringsstandarder
Bilag