At redegøre for procedurer for sagsbehandling af indberettede utilsigtede hændelser i gynækologisk obstetrisk afdeling.
Alle medarbejdere ansat i Gynækologisk Obstetrisk afdeling.
Utilsigtet hændelse (UTH): en skadevoldende eller potentielt skadevoldende begivenhed på patienten, der er en følge af undersøgelse, behandling eller pleje, og som ikke skyldes patientens underliggende sygdom. Dvs. en begivenhed, hvor man tænker ’Det, der skete her, burde ikke være sket.’
Kerneårsagsanalyse: En analyseproces, der identificerer de grundlæggende årsager til, at en utilsigtet hændelse kunne ske.
DPSD: Dansk Patientsikkerhedsdatabase
Risikomanager: overordnet sikkerhedsansvarlig som får alle indberettede UTH´er og sender dem ud til den enkelte afdelings patientsikkerhedskoordinator
PSK: patientsikkerhedskoordinator – min. 1 pr. afsnit, heraf er 2-3 i afdelingen, som er ansvarlige for sagsbehandling af UTH´er (se nedenfor)
Afdelingens ansvarlige Patientsikkerhedskoordinator modtager initialt indrapporterede UTH´er. Risikomanager i patientsikkerhedsenheden på AMH og HVH, samt Risikomanager i Region H modtager en kopi af UTH´erne.
Risikomanageren på HVH vurderer sammen med afdelingsledelsen og afdelingens sagsbehandlende PSK`er, om de utilsigtede hændelser er af så alvorlig karakter, at der skal iværksættes en kerneårsagsanalyse. Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD) genererer hver dag en rapport med gårsdagens hændelser, som sendes på mail til Direktion, afdelingsledelser, lokale PSK´er m.fl.
Risikomanageren på AMH og HVH laver ugentlig liste med alvorlige/potentielt alvorlige UTH´er, som gennemgås med hospitalsledelsen. Risikomanageren kontakter PSK´er ved behov, hvis Direktionen ønsker yderligere oplysninger omkring tiltag i forhold til hændelserne.
Særligt alvorlige UTH´er sættes på ’alvor+’-listen af Region H´s risikomanager og bliver gennemgået i den udvidede direktørkreds, hvor regionsdirektøren sidder for bordenden.
Hver måned afholdes PSKmøde, hvor afdelingens PSK´er diskuterer indrapporterede UTH´er med afdelingsledelsen. Forud for mødet uddelegerer den ansvarlige PSK de enkelte UTH´er til de øvrige PSK´er, som indhenter evt. yderligere information om UTH´en. PSK som er ansvarlig for den enkelte UTH har mulighed for at skrive de indhentede oplysninger ind i et ’internt notat’ i DPSD Ved afdelingens PSKmøder besluttes, hvordan man bedst muligt kan lære af hændelsen, herunder iværksættelse af relevante ændringer, tiltag og handlingsplaner, idet der udpeges en PSK, som er ansvarlig for implementeringen af de enkelte tiltag. Afdelingsledelsen har det overordnede ansvar for patientsikkerheden.
Gynækologisk Obstetrisk afdelings sagsbehandlende PSK´er analyserer, kategoriserer og anonymiserer sagen inden overførslen til den nationale database for Utilsigtede Hændelser (DPSD). Sagsbehandlende PSK´er kan i den enkelte sag under Analyseresultat dokumentere hvilke handlingsplaner/opfølgning, der iværksættes, inden sagen afsluttes i DPSD.
Information om UTH´er, skærpet opmærksomhed på givne områder samt ændringer i instrukser/procedurer meldes ud til afdelingens ansatte ved personalemøder, mails, skriv i Føderiet, GO-Nyt, e.l. Der laves referat af PSKmøderne, som lægges frit tilgængeligt på P-drevet (P:\Gynækologisk-Obstetrisk Afdeling\Patientsikkerhed gyn-obs/). Relevante UTH´er kan tages med til afdelingens Kvalitetsrådsmøder med henblik på at optimere implementeringen af handlingsplaner o.l.
Patientindberettede UTH´er:
Alle patienter/pårørende som har indberettet en UTH skal have et personligt svar (på telefon eller pr. brev/mail) fra afdelingen – enten fra sagsbehandlende PSK eller afdelingsledelsen afhængigt af indholdet i indberetningen. Dette vurderes ved ansvarlige PSK.
Der udbydes jævnligt 1-dagskursus ”Nye patientsikkerhedskoordinatorer” direkte fra Regionens enhed for Patientsikkerhed. Kurset søges via kursusportalen.
Dansk Selskab for patientsikkerhed: http://patientsikkerhed.dk/in dex.php?id=463
Sundhedsloven: https://www.ret sinformation.dk/forms/r0710.aspx?id=130455