Målgrupper og anvendelsesområde
Laboratoriepersonale på Fertilitetsklinikken på Hvidovre Hospital.
Fremgangsmåde
Vurdering af befrugtning dag 1
Antallet af pronuclei (PN) vurderes 18 – 20 timer efter befrugtning. En korrekt befrugtet zygote skal have 2 PN. Kun hvis der er tvivl om antallet af PN, kan man støtte sig til antallet af pollegemer. Der bør også være 2 pollegemer – alternativt 3 pollegemer hvoraf de to ligger tæt, idet det ene pollegeme i nogle tilfælde har nået at dele sig.
Ubefrugtede oocytter samt zygoter med mere end 2PN kasseres.
Der tjekkes også for tilstedeværelsen af SERc og vacuoler.
Vurdering af cleavage stadie embryoner dag 1, 2 og 3
Irregulære delinger:
Ved de efterfølgende celledelinger holdes der øje med irregulære delinger og fænomener som resulterer i en lavere implantationsrate, også selvom de når blastocyststadiet.
Cellestørrelser:
Det kan vurderes, om der er stadiespecifikke eller ikke stadie specifikke cellestørrelser. Stadiespecifikke cellestørrelser er at foretrække ved transfrering på dag 2 / 3. Ved behov for registrering, gives embryoner med stadiespecifik cellestørrelse B-scoren 1. Ikke stadiespecifikke cellestørrelser gives enten B-scoren 2 (størrelsesforskel mindre en 50 %) eller 3 (størrelsesforskel 50 % eller mere).
Fra Prados et al, The cleavage stage embryo, Hum. Reprod., 2012. De mørkegrønne embryoner viser de forventede stadiespecifikke cellestørrelser. På 2-celle stadiet skal de to blaster være lige store.
Fragment:
Mængden af fragment vurderes. Generelt gælder at embryoner med meget fragment har en lavere sandsynlighed for at udvikle sig til pæne blastocyster. Derfor foretrækkes et embryon med mindre fragment ved transferering før blastocyststadiet.
Fragmenteringer er ikke statiske og skal helst vurderes ca. midt mellem to celledelinger hvor embryonet er ”faldet til ro”. Efter 2. cellecyklus (altså på 4-cellestadiet) gælder følgende for fragmentscoren (som kaldes "G" i DMDC):
Multinuklearitet:
Efter zygotestadiet skal der ved efterfølgende celledelinger være én kerne i hver blast. Nogle gange ses dog bi-nukleære (BiN, to kerner i en blast) eller multinukleære (MultiN, mange kerner i en blast) blaster. Ofte dækker ordet ”multinukleær” (MN) over både bi- og multinukleær.
Multinuklearitet på 2-celle stadiet (MN2): På 2-celle stadiet kan der forekomme multinuklearitet i en eller begge blaster. Det lader til, at de multinukleære 2-celler har en vis evne til at blive til korrekte 4-celler. 4-celler som viste MultiN2 har en lidt lavere implantationsrate end 4-celler som ikke viste det (opgørelse fra Hvidovre). Dette er ikke tilfældet for BiN2, som ender med uændrede og måske end da lidt højere implantationsrater.
Multinuklearitet på 4-celle stadiet (eller efter 2. cellecyclus) (MN4): På 4-celle stadiet kan der forekomme multinuklearitet i en eller flere blaster. Multinuklearitet på dette stadie er værre end på 2-celle stadiet. Embryoner og Blastocyster som har vist MN4 (uafhængitgt af om det er BiN4 eller MultiN4) bruges som regel som de sidste.
Timing af celledelinger:
Ved dyrkning i time lapse kan de eksakte tider for de første celledelinger findes.
t2 (tiden for deling til 2-celle) har betydning for implantationsraterne. Embryoner med en lav t2 har en højere implantationsrate. Uden time lapse tjekkes for deling dag 1 eftermiddag. Embryoner med deling til 2-celle før 26 timer efter befrugtning defineres som havende ”tidlig deling”.
Rumlig orientering på 4-celle stadiet:
De to blaster i 2-cellen deler sig normalt på ”hver sin led” hvilket resulterer i en tetraederformet 4-celle. Hvis de to blaster i 2-cellen deler sig på ”samme led” resulterer det i en plan 4-celle. De plane 4-celler har en lavere blastocyst rate. Derfor foretrækkes et korrekt tetraederformet embryon ved transferering på dag 2.
Udvælgelse af embryoner dag 2:
Til transferering dag 2 skal vælges det embryon med det højeste implantationspotentiale. Embryonerne grupperes i fire grupper – Grad 1 til 4, hvor 1 er bedst og 4 dårligst.
De fire grupper er beskrevet på bilaget ’Embryonudvælgelse’.
Øvrige korrekt befrugtede og delte embryoner kan benyttes til blastocystdyrkning. Dog dyrkes ’Grad 4’ embryoner kun videre hvis der er tale om ’Bad prognoses’ patienter.
Vurdering af blastocyster dag 4, 5 og 6
Blastocysterne vurderes efter Gardner scorings systemet som tildeler tre separate score til hver blastocyst:
- Blastocyst udviklingsstadie (1 til 6)
- Inner cell mass (ICM) score (A til C)
- Trophectoderm (TE) score (A til C)
Scoren bliver så en kombination af de tre scorer i rækkefølgen: Udvikling – ICM – TE
Fx: 3AB eller 5AA.
Specielt i de tidlige udviklingstrin, kan det være svært at afgøre TE og ICM scorerne. I sådanne tilfælde er det tilladt at skrive et X så scoren fx bliver 1XX
Se eksempler på de forskellige stadier på de næste sider.
Udvælgelse og brug af blastocyster
Blastocyster kan transfereres og vitrificeres på dag 5. Hvis de først bliver til blastocyster dag 6 skal de vitrificeres, da timing med endometriet er forkert hvis man transfererer. Særligt hurtige blastocyster kan allerede vitrificeres (eller transfererers) på dag 4.
Den bedste blastocyst vælges ud fra bilaget 'Embryonudvælgelse', som forefindes i DMDC. Først ses på Gardnerscoren: hvis de har en score på 3BB eller bedre (dvs. 3, 4, 5 eller 6 i udviklingsscore) og A eller B i de to andre scorer, kan de bruges (transfereres eller vitrificeres). Man kan for 'Bad prognosis' patienter vælge at transferere eller fryse en eller flere blastocyster af lavere kvalitet fx udviklingsscore 2 eller C i TE scoren.
De blastocyster, som ser forkerte ud, fx med en opdeling af hulrummet i to separate afdelinger ol., bruges ikke.
Hvis blastocysten har strings -strenge som løber mellem indercellemasse og trofektodermceller, er det en god ide at holde øje med om strings slipper uden at trække ICM i to dele. Blastocyster med delt ICM gives en lav prioritet.
Ranking/sortering af blastocyster
Blastocysterne skal rankes således, at den blastocyst med det højeste implantationspotentiale benyttes først, den næstebedste som nummer 2 osv. Blastocysterne rankes som beskrevet på bilaget ’Embryonudvælgelse’.
Hvis der er flere blastocyster som falder i den samme rankinggruppe fx begge er 4AA, er det et skøn hvilken en man vælger. Man kan fx se på tSB og tEB som har betydning for blastocytens implantationsrate. Blastocyster med tEB < 117 t har bedre implantationsrate end de langsommere blastocyster. Blandt de blastocyster, som ikke er ekspanderet ved 117 timer, findes en højere implantationsrate, hvis de har haft tSB < 100 timer. tSB og tEB ”udkonkurrerer” t2. Derfor ses der ikke efter om der var tidlig deling hos blastocysterne.
Ansvar og organisering
Laboratorielederen har ansvaret for, at instruksen er opdateret og tilgængelig.
Laboratoriepersonalet har ansvaret for at kende til og arbejde efter instruksen.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Litteratur
The cleavage embryo, Prados et al., Hum. Reprod. Vol. 0, No. 0, 2012.
The Istanbul consensus workshop on embryo assessment…. Hum. Reprod. Vol. 26, No. 6, 2011.
An atlas of human gametes and conceptuses. Veeck, Parthenon Publishing, 1999.
The blastocyst. Hardarson et al. Hum. Reprod. Vol. 27, No. SI, 2012.
Proposed guidelines on the nomenclature and annotation of dynamic human embryo monitoring… Hum. Reprod. Vol. 0, No. 0, 2014.
Multinucleation in cleavage stage embryos. Van Royen et al., Hum. Reprod. Vol. 18, No. 5, 2003.
Study of nucleation status in the second cell cycle of human ebryo… Aguilar et al., Fertil. Steril., Vol. 106, No. 2, 2016.
Frequency of embryo multinucleation detected by time-lapse system… Ergin et al., Fertil. Steril., Vol. 102, No. 4, 2014.
Developmental capacity and pragnancy rate of tetrahedral- versus non-tetrahedral-shaped 4-cell stage human embryos. Cauffman et al., J. Assist. Reprod. Genet. Vol. 31, 2014.
Planar Embryos have poor prognosis in terms of blastocyst formation and implantation. Ebner et al., Reprod. Medicine Online, Vol. 25, 2012.
Modelling a risk classification of aneuploidy in human embryos using non-invasive morphokinetics. Campell et al., Reprod. Medicine Online, Vol. 26, 2013.