Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag

Målgrupper og anvendelsesområde

Målgruppen er alle behandlende læger, jordemødre, sygeplejersker og SOSU-assistenter, ansat i Gynækologisk/Obstetrisk afdeling.

Tilbage til top

Definitioner

Tilbage til top

Fremgangsmåde

Indhold:

Graviditeten

Generelt om gemellifødsler

Graviditeten

Følgende tilrådes i graviditeten:

Nakkefoldsskanning (11-14 uger) inkl choriositet bestemmelse
Cervix-scanning uge 23 (normalt >25 mm)
Aflastning sygemelding og kontrol (se undersøgelsesskemaer)
Indlæggelse. Kun ved tegn til truende for tidlig fødsel
Elektiv forløsning af ukomplicerede Monochoriske-diamniontiske (MCDA) gemelli uge 36+0-6 og Dichoriske-diamniotiske (DCDA) gemelli uge 37+0-6.

Mono-amniotiske tvillinger
Overflyttes til kontrol og fødsel på Rigshospitalet

Fødsel

Hvis fødslen ikke kan stoppes tilstræb at opnå effekt af Betapred før uge 34+0.

Før uge 24:
Vag.fødsel. Sectio kan foretages i 23+0 til 23+6, hvis pt. ønsker dette trods grundig information om prognose og risici. (Tilstræbes udført på RH).

Uge 24 +0 - 31+6:

Sectio hvis MCDA.

Hvis DCDA kan stiles mod vaginal fødsel når ledende gemellus er i hovedstilling og under hensynstagen til den kliniske situation og maters ønske - ellers foretages sectio.

IUGR eller diskordant vækst må ses som en selvstændig risikofaktor, spec hvis B>A.

Efter uge 31+6:

Vag. forløsning tilstræbes, hvis A præsenterer sig i hovedstilling
Skønnes B væsentligt større end A og præsenterer B sig i UK anbefales sectio
Præsenterer A sig i UK anbefales sectio

Generelt om gemelli fødsler

Gemelli har en øget risiko for fødselskomplikationer i form af CTG-forandringer og risiko for malpræsentationer og skal derfor betragtes særskilt og ikke som singletonfødsler.

Det er vigtigt, at der er normal fremgang i udvidelses- og nedtrængningsperioden, således at fødslen ikke bliver langvarig.

Vestimulerende drop kan bruges. Der skal forsøges pausering og mindst mulig dosis mhp at reservere ve-stimulering til gemellus B´s fødsel. Hvis der er behov for S-drop igennem mange timer, for at opnå fremgang i fødslen, bør man overveje konvertering til sectio.

STAN kan benyttes hos tvilling A

Når den fødende har været udslettet omkring 1 time skal der konfereres med læge om plan.

Hvis der er indikation for skalp-pH (specielt gentagne) eller cup anlæggelse på gemellus A, skal det overvejes, om der i stedet er indikation for sectio.

Smertelindring
Epiduralblokade vil ofte være en væsentlig fordel ved problemer med fødsel af gemellus B og er afdelingens anbefaling.

Ledelse af fødslen

-Reservelæge, speciallæge, 1 jdm. og 1 klinisk jordemoder supervisor, 1 pædiater (opgaver fordeles på forhånd)
-Der skal bestilles anæstesitilsyn (###TELEFON###) når patienten er på fødestuen med henblik på 'præ'.
-Anæstesien behøver ikke at være på stuen/gangen under presseperioden, kan tilkaldes akut ved behov. Anæstesiapparat opstilles kun på indikation (f.eks. stor vægtdiskrepans og sidstkommende tvilling i UK).
Overvågning: Ultralydsapparat, gemelli-CTG.
Andet: S-drop, konc.S-drop, Ventoline, Nitroglycerin tabl. og spray på stuen. To Secher borde klargjort på stuen. Skammel, vacuumextr. og forceps

Fødselsforløbet:

Overvågning: Gemellus A med caputelektrode fra uge 32, ellers med extern overvågning (ultralyd) og gemellus B med extern overvågning (ultralyd).
Senest ved orificium 6 cm opsættes profylaktisk Syntocinondrop (10 IE i 1000 ml NaCl), som tilsluttes på indikation.
Smertelindring: Epidural-blokade er ofte en fordel.
Efter tvilling A's fødsel skal man forholde sig aktivt og tvilling B ledes ned i længdeleje. Herefter øges Syntocinon-stimulationen.
HSP på gemellus B samt caputelektrode, når forliggende fosterdel er i bækkenindgangen. Gemellus B tilstræbes forløst max. 15-30 min. efter A.
Ved tegn på TRUENDE ASFYKSI (gemellus B), bør der kun foretages indvendig vending og fremtrækning hvis man har erfaring heri og fosterskøn er >1500 g. Hvis vacumextr./forceps ikke kan anlægges, foretages sectio på gemellus B, idet S-drop seponeres, og der evt. anvendes ventoline/ Nitroglycerin, hvis der fortsat er tegn på asfyksi.
Ved navlesnorsfremfald på gemellus B skubbes caput/sædet godt op, og der foretages akut sectio. Husk at stoppe Syntocinondroppet (evt. kan Ventoline/Nitroglycerin anvendes, hvis der er kraftige veer).
Afnavling: På grund af risiko for interføtal transfusion skal der hos MCDA gemelli foretages tidlig afnavling på både gemellus A og gemellus B Hvis DCDA gemelli kan sen afnavling overvejes, hvis ikke fødsel af gemellus B forsinkes herved.

Efter fødslen

Opstartes koncentreret S-drop (20 IE i 500 ml NaCL)

En- eller to-æggede tvillinger?

Placenta beskrives:
Ved mere end to lag hinder i skillevæggen mellem de to amnionhuler: Yderligere undersøgelser nødvendig til sikring af en- eller to-æggede tvillinger.
To lag hinder tyder på, at det er enæggede tvillinger (diamniotiske/monochoriotiske). En fælles hindesæk: Det er næsten sikkert, at der er tale om en-æggede tvillinger, (monoamniotiske/monochoriske tvillinger.

Bemærk: CTG i graviditeten ved samme indikationer som singletons.

Tilbage til top

Ansvar og organisering

Afdelingsledelsen har ansvaret for at instruksen er tilgængelig for alle medarbejdere.

Behandlende læger, jordemødre, sygeplejerske og SOSU-assistenter har ansvaret for at kende og anvende instruksen.

Tilbage til top

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil

Leung TY. Effect of twin-to-twin delivery interval on umbilical cord blood gas in the second twins. BJOG 2002;109(1):63-67
Leung TY, Lok IH, Tam WH, Leung TN, Law TK. Deterioration in cord blood gas status during the second stage of labour is more rapid in the second twin than in the first twin. BJOG 2004; 111(6):546-9.
Barrett JFR, Hannah ME, Hutton EK, Willan AR, Allen AC, Armson BA, et al. A Randomized Trial of Planned Cesarean or Vaginal Delivery for Twin Pregnancy. N Engl J Med. 2013 Oct 3;369(14):1295–305. Available from: http://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1214939
Cheong-See F, Schuit E, Arroyo-Manzano D, Khalil A, Barrett J, Joseph KS, et al. Prospective risk of stillbirth and neonatal complications in twin pregnancies: systematic review and meta-analysis. BMJ [Internet]. 2016 Sep 6 [cited 2019 Aug 27];354:i4353. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27599496
Ars Pariendi, 2. Udgave, Munksgaard, 2020
Gemelliforløsning. Sandbjerg Guidelines 2020. www.dsog.dk