Gastric bypass - (RYGB) og graviditet

Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag

Målgrupper og anvendelsesområde

Målgruppen er alle behandlende læger, jordemødre, sygeplejersker og SOSU-assistenter, ansat i Gynækologisk/Obstetrisk afdeling.

Tilbage til top

 

Definitioner

Tilbage til top
 

Fremgangsmåde

Indhold:

Baggrund

I Danmark er den hyppigste operation for svær overvægt i dag gastric bypass (Roux-en-Y gastric bypass - RYGB), da der opnås størst vægttab ved denne operation. Kvinder i den fertile alder, som før operation kan have et uhonoreret graviditetsønske, vil ofte (70%) få regelmæssige menstruationer efter operationen som tegn på normal ovariefunktion. Prævention er derfor vigtig i den periode, hvor patienterne taber sig meget - den katabole fase (sædvanligvis de første 12 mdr.), hvor der menes at være størst risiko for graviditetskomplikationer.
Både observationelle studier og reviews peger på at RYGB er forbundet med øget risiko for komplikationer hos mor og barn, hvorfor denne patientgruppe kræver tættere obstetrisk kontrol.

Bariatrisk opererede

RYGB: Et laparoskopisk indgreb, hvor toppen af mavesækken deles således, at der dannes en pouch på 25-50 ml. Tyndtarmen anastomoseres til pouchen, og tarmsystemet deles således, at der er fra 50-150 cm alimentært tarmben. Først herefter tilkobles det tarmben, der bærer galde- og pancreassekret (Gb-foreningen). Virkningsmekanismen ved RYGB menes at være en kombination af en restriktiv komponent, malabsorption og neurohormonale faktorer. En del patienter vil forud for operationen havde type 2 diabetes. Den forsvinder ofte når vægttabet indtræder efter operationen.

Gastric Banding: Man bør tidligt i graviditeten vurdere om der pga. refluksproblemer er indikation for at løsne båndet, hvis dette ikke er gjort prægestationelt. Bør da henvises til Gas.Kir. fedmekirurg.

Gastric Sleeve: Der er formentlig mindre risiko for malabsorption end ved RYGB og ingen risiko for intern herniering.

Før graviditet:

Pga. malabsorption, kan absorptionen af P-piller kompromiteres (dobbelt hyppighed af graviditet i puberteten).
Risikoen for malabsorption og heraf følgende IUGR er større hos patienter med RYGB end i normalbefolkningen. Desuden har denne type patienter en øget risiko for intern herniering i løbet af graviditeten med mesenterialtrombosering og heraf følgende komplikationer.
Som hovedregel kan forsøg på graviditet anbefales 12 mdr efter operation såfremt patienten er indforstået med ovennævnte og finder sig i stand til at følge et kontrolprogram som nedenfor skitseret. Ca 70% af patienterne går fra at være anovulatoriske til at blive normalt ovulerende indenfor 3-6 mdr.
Da der under en graviditet er risiko for internt hernie, bør patienterne vurderes af gas-kir RYGB-specialist inden graviditeten mhp evt laparoskopisk lukning af slidsen.

Graviditeten

Kalorierestriction anbefales ikke, ej heller ved overvægt. Ved beskeden vægtøgning (under 200g/uge) anbefales undersøgelse intensiveret undersøgelse for IUGR (ULS og CTG) 

 

Svangrekontrol

Tabel 1:

###TABEL_1###

GraVitamin indeholder D-vitamin 10 mikrogram, Jern 27 mg, B12: 2 mg og Folinsyre 400 mg . Calcium 1200 mg sv.t. 3 UniKalk Basic.

Komplikationer
Prægestationel udredning for vitamin-mangeltilstande er uhyre vigtig da mangeltilstande er den hyppigste årsag til graviditetskomplikationer. Anæmi er langt den hyppigste komplikation på grund af jernmangel, og kan forværres ved hyperemesis. Andre komplikationer er væksthæmning hos fosteret, vitamin D- og K-mangel, diabetes, hypertension, præeklamsi, diarre, obstipation, psykiske problemer, internt hernie. Flere studier peger dog på at det generelt går godt for langt de fleste gravide med RYGB.
Sammenlignet med svært overvægtige er der i flere studier fundet lavere risiko for spontan abort, gestationel diabetes, hypertention, præeklamsi, fødselskomplikationer, samt lavere forekomst af makrosomi. Det er ikke entydigt at gravide med RYGB har lavere sectiorate.

Glukosebelastning
Gravide med RYGB bør screenes for gestationel diabetes på vanlig indikation og på samme tidspunkt i graviditeten som andre gravide. Det er ikke kontraindiceret at lave OGTT på patienter med RYGB, men da der er stor risiko for dumping med hypoglykæmi og dertil hørende ubehag frarådes dette. Der kan i stedet laves glukoseprofiler og måles HbA1c. Der tilbydes oplæring i glukoseprofilmåling (BS før og efter måltider gennem to dage) hos jdm. 

Abdominalsmerter
Der er risiko for intern herniering, intussuception med nekrose, volvolus samt anastomoseulcus og -lækage efter RYGB, oftest inden for de første 2 år efter op. Herniering op til 9 år efter operation er set. Dødsfald er associeret med forsinket kirurgisk intervention.(flow fra anæst. intern herniering anaest flow chart2015.pdf)
Indtil slutningen af graviditeten kan operation for interns hernie ofte foretages laparoskopisk.
Hvis operation skønnes nødvendig og graviditeten er så fremskreden at sectio er nødvendigt for at behandle tarmlidelsen,  skal følgende flowchart anvendes:

Efter Gastric bypass eller reoperation grundet herniering behandles med Tractocile ved GA <34 uger, fra indledningen af operationen til 24 timer postoperativt.

Der kan i den postoperative fase gives

NSAID  
NSAID frarådes pga. risiko for især anastomoseulcus. Ved behandling med NSAID (fx hos ptt.der er i beh. for smerter i bevægeapparat eller i tilfælde af truende for tidlig fødsel) bør der suppleres med protonpumpehæmmer.
Ved sectio bør NSAID erstattes med andet smertestillende (se herunder samt instruks for postoperativ smertebehandling). Ligeledes skal der tages specielt hensyn ved dosering af antibiotika (og antikoagulantia), hvor monitorering af absorptionen bør overvejes. Ved større blodtab ifm. fødsel og forudgående lav hæmoglobin bør pt. henvises til endokrinologisk afdeling mhp. iv jern.

Fødsel:

Vaginal fødsel foretrækkes. Evt. PP-med. / sectio efter afdelingens vanlige procedure.
Vending kan forsøges ved UK
Ved sectio, da tilstedeværelse af obstetrisk speciallæge

Efter fødslen

Amning anbefales
Pga. lille ventrikel, kan NSAID ikke anbefales, da risikoen for ulcus øges. Ligeledes skal der tages specielt hensyn ved dosering af antibiotika (og antikoagulatia), hvor monitorering af absorbtionen bør overvejes.

Ved vejledning i prævention bør p-piller ikke anbefales pga. risiko for ringere optagelse fra gastrointestinalkanalen. Andre former for hormonel prævention kan anvendes hvor der ikke er kontraindikation herfor.

Tilbage til top


Ansvar og organisering

Afdelingsledelsen har ansvaret for at instruksen er tilgængelig for alle medarbejdere.

Behandlende læger, jordemødre, sygeplejerske og SOSU-assistenter har ansvaret for at kende og anvende instruksen.

Tilbage til top


Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil

Andre spændende referencer:

Tilbage til top


Akkrediteringsstandarder

 

Tilbage til top


Bilag

 

Tilbage til top