Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag
Målgrupper og anvendelsesområde
Målgruppen er alle behandlende læger, jordemødre, sygeplejersker og SOSU-assistenter, ansat i Gynækologisk/Obstetrisk afdeling.
Definitioner
Fremgangsmåde
Operationen:
Operationen kræver en assistent.
Der oplægges foleykateter i blæren - eller til kortvarige indgreb lades vandet umiddelbart inden indgrebet. Huden desinficeres og der placeres neutralelektrode så unipolær brænding gøres mulig.
Pneumoperitoneum via hudincision i navle (ikke under og ikke for dyb incision). Løft huden med to lus i navlen. Det er sjældent tilstrækkeligt kun at løfte i huden og specielt ikke på adipøse ptt.. Vinkelret indføring af Veress kanyle på fascien (med fungerende fjeder) med patienten i vandret position (ikke Trendelenburg) til fasciemodstand. Med et hurtigt og kontant bevægelse indføres Veress kanyle 3-4 cm og fascie og peritoneum er perforeret (ofte høres to klik). Undgå laterale bevægelser af kanylen (evt. tarm/kar læsioner forværres)
Insufflator sættes initialt til lavt flow (1 liter/min), og hvis den leverer dette flow under lavt tryk (under 8 mmHg), kan flowhastigheden øges til typisk 3. Opnår du tryk på 6-8 mmHg eller derover i løbet af få sekunder og før der er insufleret ca 3,5 l CO2, bør du overveje om du befinder dig over fascien eller i en tarm eller om patienten ikke er tilstrækkeligt analgeseret (muskelværn).
Med et tryk på 20-25 mmHg opnår man ofte at afstanden til de indre organer er maximal, samt at den udspændte bugvæg er lettere at penetrere.
Ved tild. navlenære incisioner eller anamnese om peritonitis, cancer opr. mm., bør man overveje primær og gerne visuel adgang gennem Palmers Point (1-2 fingersbredder under v.curvatur i midtclavikulær linien) eller åben laparoskopi a.m. Hasson.
Optikken hentes fra varmeskabet, og kobles til kamera og lysgenerator med en efterfølgende justering af hvid-balancen på en serviet. Justér kameraoptikkens skarphed i en afstand af ca 5 cm (brug også her servietten). Pas på enden af lyslederen (kan brænde hul i afdækningen eller forbrænde patienten) hvorimod dette ikke sker ved spidsen af laparoskopet. Kontroller til sidst at den automatiske op- og nedregulering (auto shutter) af lyset fungerer ved at variere afstanden fra en genstand (fx en hånd) til spidsen af laparoskopet.
Trokar
Trokar indføres vinkelret på huden, når et relevant intraabdominale tryk er nået (indstilles ved at trykke samtidigt på begge pileknapper) Arbejdstryk bør være 15 mmHg. Scop indføres via umbilicus efter at "linsen" er fugtet med antidug-middel.
360 graders inspektion af evt. tarmadhærencer til bugvæggen. Ved adhærencer til navle, skal området inspiceres for tarmlæsion, evt. via en af de distale porte.
Ved manglende succes efter to forsøg, bør bagvagt tilkaldes og åben indføring af trokar overvejes (Lille incision i fascie, tarmoverflade visualiseres. Sutur på fasciekanten lukker omkring trokart). Lignende overvejelser ved svær adipositas.
Alternativt kan anvendes visuel adgang med atraumatisk gennemsigtig trokar, enten gennem umbilicus eller via Palmers Point.
Trendelenburg.
En 5 mm trokar indføres i den ene fossa fri af a.epigastrica inf. dvs. ofte meget lateralt for rectusmuskulaturen på niveau med spina iliaca sup.ant. Brug laparoskopets lys til gennemlyse bugvæggen så du undgår a. epigastrica inferior og Lad incisionen alene indrage dermis (forebygger blødninger). En visualisering af de to oblitererede aa.umbilicalis samt aa. epigastrica inf. som ligger lateralt herfor kan være nødvendig.
Det kan være hensigtsmæssigt at indsættes endnu en eller to 5 mm trokar i den anden fossa og i midtlinien, medens trykke fortsat er højt.
Abdominaltrykket reduceres nu til max 12-15 mmHg.
Generalt efter endt operation:
Ved langsom fjernelse af skopet med linse distalt for trokar, inspiceres for tarmlæsioner. Hvis der er anvendt atraumatiske trokart (5-10 mm) er det ikke nødvendigt at suturer fascien. Efter dilatation af åbning efter 10mm trokart kan fascie sutureres, hvor fiskekrogsnål anvendes og optimalt overvåges sutureringen via skopet.
Tubotomi: 
(Video (4 MB))
Fortrækkes i specielt udvalgte tilfælde. Se instruksen
Infiltration af vasokonstringens er ikke altid nødvendig.
Findes vasokonstringes indiceret anvendes lumbalkanylen monteres på en 20 ml sprøjte med Carbocain med adrenalin (inj.væske 5 mg/ml+5 mikrog/ml. Mesosalpinx infiltreres med 2-3 ml af gangen tæt på tuba, samt lidt i tuba medialt og lateralt for graviditeten. Der sprøjtes direkte gennem bugvæggen. Tag fat med de to babcock-tænger medialt og lateralt for graviditeten og brug så længdeaksen af disse tænger som vejledning ved indføring af kanylen. Hos adipøse patienter er det vigtigt at retning og instikssted er ret præcist, da den tykke bugvæg begrænser bevægelse af kanylen nede i abdomen. Brug babcocktængerne til at flytte graviditeten og mesosalpinx i position. Vi har ikke observeret bivirkninger ved anvendelse af denne opløsning i små depoter, men det er vigtigt at undgå intravasal injektion. Den kombinerede suge/skylle anvendes til at fjerne blod og koagler inden tubotomien. Brug evt. med forsigtighed det store suge-skyl kateter.
Erbe-diatermi: Den løse stikprop som hænger i en kæde sættes ind i indgangen for monopolær brænding, og kabelets bananstik passer herefter ind i denne stikprop. Apparatet indstilles på cut på trin 2.
Fodpedal til operatør.
Kanylen indføres via den trokar der er bedst placeret i forhold til salpinx og salpinx fattes og præsenteres bedst muligt med babcock gennem den modsidige trokar. Det er bedst at anlægge snittet antemesosalpingelt svarende til den mediale del af dilatationen på salpinx.
Nåleelektroden indføres, men ikke længere end at spidsen ikke prominerer ud af enden på kanylen. Nåleelektroden forbindes med sit kabel til diatermiapparatet.
Nåleelektroden føres nu helt igennem inføringsrøret. Ved metal troicart kan strømmen ellers komme på afveje. Du må ikke slippe spidsen af syne. Med spidsen markerer du retningen for incisionen hen langs salpinx, så du har bevægelsen i hånden.
Herefter foretages selve incisionen over et stykke på 1.5-2 cm idet du sørger for at komme godt igennem væggen på salpinx. Ofte bliver incisionen for overfladisk, hvilket vanskeliggør løsningen af graviditetsvævet.
Nålen trækkes tilbage og med spidsen af suge-skylle anordningen, arbejder du dig i clivage mellem salpinxvæggen og graviditeten samtidig med at du skyller på fuld kraft. Dette er ofte tilstrækkeligt til at graviditeten kommer fri. Vævet kan dog også sidde så fast, at det må plukkes ud af salpinx. Dette kan være så traumatiserende for salpinx at patienten er bedre tjent med at man foretager salpingectomi. (jvf. Hindsgavl Guidelines vedr. salpingektomi ved x-ut.grav set ud fra et fertilitetssynspunkt).
Den ene trokar skiftes nu til en 10 mm, og graviditetsproduktet fjernes med den traumatiske fattetang gennem denne trokar evt. vha reducerrøret. Alternativt kan du omdanne 10-mm trokarten til et stort sug ved i stedet for den traumatiske fattetang at indføre 5 mm suget i toppen (kun 5 cm) af denne.
Herefter løftes graviditetsproduktet op til enden af reduceren og suget aktiveres. Herved opsuges graviditetsvævet i toppen af 10 mm trokarten. Der skiftes nu til den "rigtige" suge-skylle kanyle og der skylles påny gennem tubotomien ind i salpinx hvorefter skyllevæske og blod opsuges. Der er som regel god hæmostase, men ved blødning fra kanten af tubotomien kan man koagulere med nålen/bipolær brænder eller anvende mere af Carbocainopløsningen.
Man kan skelne frisk blødning fra et lille koagel ved at observere om skyllevandet tilblandes blod. Der efterlades ca 50 ml skyllevæsker, exsuffleres, incisionerne lukkes med nylon eller resorberbar sutur, fx inverterede knuder med farveløs vicryl 3-0 på skarp nål.
Salpingectomi:
Standardbehandling hvis modsidige salpinx er normal eller hvis indgrebet er aftalt forud for bedøvelsen.
Den bipolære koagulationstang forbindes til diatermiapparatet. Kontroller at diatermiapparatet er korrekt indstillet (trin 2 og på fodpedal) og test evt brænderen på en saltvandsvædet serviet. Selvaktivering af diatermiapparatet bør ikke anvendes.
Man starter medialt tæt på uterinhjørnet, hvor der koaguleres to steder så tæt at det ender med et sammenhængende koaguleret område. Herefter klippes midt i det koagulerede område, og man fortsætter herefter på denne måde med alternerende koagulation og klipning med saks i mesosalpinx tæt langs tuba.
Når det begynder at blive besværligt at præsentere mesosalpinx, da byt om på fattetang og bipolær brænder / saks. Husk hele tiden at kontrollere at du er fri af ovariestilk og tarme samt bækkenkarerne. Den friklippede salpinx fjernes gennem 10 mm trokar. Hæmostasen efterses, og området renses med suge-skylle-anordningen.
Diverse:
Hvis der er store koagler, som er vanskeligt at fjerne med 5 mm sug, kan med forsigtighed anvendes 10 mm sug. Dette skal anvendes med forsigtighed for at undgå skader på tam og blære evt. under anendelse af reduceret vacuum.
Diverse:
Hvis der er store koagler, som er vanskeligt at fjerne med 5 mm sug, kan med forsigtighed anvendes 10 mm sug. Dette skal anvendes med forsigtighed for at undgå skader på tam og blære evt. under anendelse af reduceret vacuum.
Ansvar og organisering
Afdelingsledelsen har ansvaret for at instruksen er tilgængelig for alle medarbejdere.
Behandlende læger, jordemødre, sygeplejerske og SOSU-assistenter har ansvaret for at kende og anvende instruksen.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
RCOG´s Green-top guidelines >May 2008: Preventing entry-related gynaecological laparoscopic injuries
Akkrediteringsstandarder
Bilag