Blodtype immunisering
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag
Målgrupper og anvendelsesområde
Målgruppen er alle behandlende læger, jordemødre, sygeplejersker og SOSU-assistenter, ansat i Gynækologisk/Obstetrisk afdeling.
Dannelse af erythrocyt antistoffer hos den gravide, som kan passere placenta og give anledning til føtal anæmi dvs. HDFN (Hemolytic Disease of Fetus and Newborn).
Der findes ca. 50 blodtypesystemer herunder ex. Rhesus, Kell og ABO. Hvis blod af fremmed blodtype kommer ind i blodbanen – ex. ved føtomaternel blødning i en graviditet eller transfusion med uforligeligt blod - dannes antistoffer mod det pågældende blodtypeantigen. Hvis disse antistoffer er af IgG type kan de passere placenta og give anledning til hæmolyse hos fosteret med føtal anæmi, hydrops, fosterdød eller svær neonatal icterus til følge. IgM og IgA antistoffer kan ikke passere placenta (store molekyler).
Følgende antistoffer er de væsentligste mht. risiko for immunisering af fosteret, idet anti-D er hyppigst (47%) og anti-Kell næsthyppigst (15%) blandt danske immuniserede gravide.
K, k og c-antistoffer kan give anledning til HDFN ved selv meget lave titre og visiteres derfor til fødsel på Rigshospitalet.
D, C, E, e, Cw, Jka , Fya , Kpa , Kpb , Jsa , S, s, U Dia , Wra , Coa-antistoffer kan være årsag til moderat til svær føtal anæmi. Lægesamtale mhp. Plan for opfølgning – se nedenfor
Jkb, Fyb , Fy3, M, Lua , Lub, Cob -antistoffer kan være årsag til mild føtal anæmi. Lægesamtale mhp. Plan for opfølgning – se nedenfor
N, P1, Lea , Leb , Doa , Dob , LW, Ch/Rg, Kna -antistoffer giver aldrig HDFN. Yderligere kontrol ikke indiceret.
A, B er stort set aldrig årsag til føtal anæmi. Lægesamtale mhp. Plan for opfølgning – se nedenfor
Alle blodtype antistoffer kaldes irregulære antistoffer – undtagen ABO antistoffer, som er regulære antistoffer. Hvis ens blodtype er A, vil man have anti-B i sit plasma og omvendt vil man have anti-A, hvis ens blodtype er B. Har man blodtype A, B eller AB, er antistofferne hyppigst af IgM eller IgA type, som ikke passerer placenta. For blodtype O gælder, at der altid er IgG antistoffer. Ved ABO immunisering i en tidligere graviditet kan der hos alle dannes IgG, som kan give anledning til hæmolyse - primært indenfor de første dage efter fødslen, hvor det viser sig som hurtigt udviklende icterus. Yderst sjældent ses føtal hæmolyse og oftest i mild grad, som ikke kræver behandling.
Screening for blodtype antistoffer
Ved første graviditetsbesøg hos egen læge screenes alle gravide for irregulære blodtype antistoffer. Hvis denne er positiv, foretages automatisk bestemmelse af specificiteten (den præcise type) og titeren (mængden). Titeren måles på en logaritmisk skala fra 0 til uendeligt og kan ændre sig under graviditeten. Ved titer-stigning på > 2 niveauer (ét niveau = én fordobling) skal man skærpe overvågningen. En titer-stigning ≤2 niveauer regnes ikke for signifikant.
Ved andet graviditetsbesøg hos egen læge (GA 25), laves ny screening (inkl. titerbestemmelse ved antistofpåvisning) for blodtype antistoffer på alle RhD negative gravide.
Arbejdsgang for modtagelse af svar
Positive screeningsvar samt titerbestemmelser sendes fra Blodbanken til egen læge. Det er egen læges ansvar at orientere fødestedet (via CVI henvisning til Fødevisitationen). Blodbanken sender kopi af positive screeninger til vicechefjordemoder RH, som orienterer visiterende jordemoder, HvH, via SP-InBasket. Når visiterende jordemoder, HvH, modtager besked om positive screenings/titer svar, sendes SP-InBasket-besked til ImmuniseringsVIP ansvarlige overlæge mhp. stillingtagen til omvisitering til RH eller plan opfølgning i 451.
Alle svar fra Blodbanken kan ses i SP under ’Blodbank/Interinfo/Blodtype’ eller ’Laboratoriesvar/Klinisk immunologi/Blodbank’ – og kommer også i InBasket ved prøvetagning efter den gravide har fået oprettet et forløb i afdelingen.
Omvisitering til fødsel på Rigshospitalet
Ved høj risiko for HDFN bør den gravide straks omvisiteres til fødsel på Rigshospitalet:
Ved tvivlstilfælde: Konferer med Blodbanken (tlf. ###TELEFON###).
Opfølgning på HvH efter fund af blodtype antistoffer
Ved fund af irregulære antistoffer, som ikke medfører overflytning til RH, følges kvinden med titerbestemmelser jf nedenfor
###TABEL_1###
* Føtal antigentype bestemmelse
Føtal antigen D bestemmes rutinemæssigt GA 25 hos e.l.
Man kan bestemme føtal erythrocytantigen (D, E, AB0 samt C, c, K, k) ved frit føtal DNA-analyse på maternelt blod efter GA 15. Da erfaringerne med prædiktion af fosterets antigener er moderate, og det ikke ændrer kontrolprogrammet for gravide med lave antistof titre (HvHs fødende), tilbydes det almindeligvis ikke.
Ved anti-D eller anti-E eller anti-C (titer >8) kan man overveje at bestemme føtal antigenstatus efter aftale med speciallæge (D-Antigen (NPU 27386), E-Antigen (NPU54356), C-Antigen (NPU54312), c-Antigen (NPU54357)
Føtal antigen A og B bestemmelse i særtilfælde – og kun efter ordination af obstetrisk speciallæge (SP rekv.nr: NPU58220, tjek at KBA har de rette prøveglas hjemme).
For alle andre antigener kan der laves en indirekte vurdering af risikoen på baggrund af genotype bestemmelse af barnefaderen (Analysenavn: FÆNO, NPU20200). Denne undersøgelse kan dog kun bruges til at udelukke immuniseringsrisiko, hvis han er genotype homozygot-negativ for det pågældende antigen (ex. Rhd/Rhd). Hvis han er heterozygot (ex. Rhd/RhD) er det uvist, hvilket gen han har givet videre til fosteret. Der bør konfereres med Blodbanken før evt. undersøgelse. Disse undersøgelser laves kun på immuniserede gravide på RH og ikke på Hvh
**Titer (IAT) bestemmelser ved irregulære antistoffer:
Svar på titerbestemmelser gives ved læge i 451 – gerne som telefonkonsultation, hvor ny blodprøve (SP rekv.nr: NPU26765 (Erythrocyt-Ab (kvant)= irregulære antistoftitre) og ny telefonkonsultation må bestilles. Den gravide informeres om at få taget blodprøven i en given GA 1-2 uger før telefonkonsultationstiden
Der er ikke indikation for Ultralyd/MCA-PSV (peak systolic velocity) ved titer <32.
Risikoen for HFDN øges ved immunisering med flere antistoftyper, samt ved titer-stigning >2 niveauer.
Positive antistofscreeninger og titre bør altid konfereres med speciallæge.
Ultralyd
Ved mindste mistanke om HDFN (stigende titer, mindre liv, polyhydramnios) suppleres med ultralyd og måling af PSV i aa. cerebri media hos fosteret. Stigende PSV (PSV≥1,0 MoM) kan være tegn på føtal anæmi, og overflytning til RH bør ske
Forløsning
Spontan fødsel kan afventes, når titer er <32
Der bør bestilles forlig på 2 portioner SAG-M til kvinden ved fødslens start/før elektivt sectio (BAC-test kan ej laves, hvis irregulære antistoffer)
Ved Kpb og Lub antistoffer kan det være meget svært at skaffe forligeligt blod, så det anbefales om muligt at bestille blod i god tid.
Der tages ikke blodprøver fra navlesnoren ved titre< 1:32.
I Fødeplansnotat angives antistof titer og at der skal tages forlig ved fødslen
***Ved fund af anti-A eller anti-B (regulære antistoffer):
Anti-A/B tages kun rutinemæssigt ved tidligere AB0-immuniseret barn.
Titre gentages GA 32 og 36 (SP rekv.nr: NPU57468 (Erythrocyt(A,B)-Ab = regulære AB0 Antistoffer)
Titer anti-B ≥1:256 eller anti-A ≥ 1:512 øger risikoen for neonatal hæmolyse, og der suppleres med en MCA-PSV GA 32 og 36 og lægetid i 451 – selvom den prognostiske værdi af en høj titer i graviditeten er usikker.
Forløsning og neonatalt
Spontan fødsel kan afventes ved AB0 immunisering
Barnet skal have taget bilirubin 8 timer gammel. Svaret konfereres med neontatolog mhp. evt. tidlig opstart på lysbehandling
I Fødeplansnotat og Fosternotat journalføres anti-stof niveauer og planen
Behandling på RH (se RHs immuniserings VIP- Erythrocytimmunisering)
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil