Målgrupper og anvendelsesområde

Definitioner
Fremgangsmåde

Baggrund

Fosterskader

Smartphrase

Statistik

Prænatal håndtering

Abortrådgivning

Alkohol abstinenstilstand (ICD-10) og behandling

Alkoholabstinenstilstand

Intrapartum håndtering

Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag

Målgrupper og anvendelsesområde

Alle ansatte ved Gynækologisk Obstetrisk Afdeling, Hvidovre Hospital, som varetager omsorgen for kvinder og deres fostre/børn før, under og efter graviditet.

Tilbage til top

Definitioner

En genstand:
En genstand alkohol svarer i Danmark til 12 gram eller 15 mL ren alkohol.
Der er ca. 1 genstand i: 1 almindelig øl på 33 cL, 0,5 stærk øl, 2 lyse øl, 1 glas vin på 12,5 cL, 1 glas hedvin på 8 cL, 1 glas spiritus på 4 cL.

Binge drinking: ≥ 5 genstande ved én lejlighed

Fosterskadende effekter af alkoholforbrug under graviditeten:

Fetal Alcohol Spectrum Disorders (FASD) er en samlet betegnelse for tilstande forårsaget af prænatal alkoholeksponering. Den alvorligste grad af føtal alkoholskade er diagnosen Føtalt Alkoholsyndrom (FAS).

FASD: Medfødte alkoholskader strækker sig over et bredt spektrum fra organmisdannelser, lille vækst, karakteristiske ansigtstræk til kognitive og adfærdsmæssige forstyrrelser. Benævnelsen FASD blev introduceret grundet et behov for en samlet betegnelse for skader blandt børn, der ikke opfylder de diagnostiske kriterier for FAS. Der findes ikke danske tal for forekomsten af FASD, men den globale forekomst er angivet til 7,7 promille.

FAS:

FAS diagnosticeres ud fra 3 kriterier (karakteristiske ansigtstræk, væksthæmning og neurologiske udviklingsforstyrrelser) og enten bekræftet eller formodet udsættelse for alkohol i fostertilværelsen. På verdensplan er der rapporteret mellem 0,2 og 2,0 tilfælde pr. 1.000 levendefødte barn (11). I Danmark er der i hver fødselsårgang registreret ca. 12 børn med FAS (10).

Tilbage til top

Fremgangsmåde

Baggrund

Alkohol er et potent teratogent rusmiddel, der griber ind i den normale udvikling af embryonet og fosteret. Alkohol passerer moderkagen. Fosteret får samme promille i blodet som moderen, men alkoholen er længere tid om at blive nedbrudt, da fosterets evne (leverenzym) til at nedbryde alkohol er 3-10 % af moderens (GA 9 3-5%). Føtal alkohol nedbrydning foregår derfor primært ved diffusion af alkohol tilbage over placenta til moderens kredsløb, og nedbrydning i moderens lever. Fosteret er derfor udsat for alkohol i længere tid, da nedbrydningen af alkohol i fostervandet først sker efter indtag og udveksling over placenta

Selv et alkoholforbrug med lav risiko for en kvinde kan udgøre en risiko for et foster. Alkoholforbrug under graviditet eller amning skal tages alvorligt, eftersom skaderne hos børn kan være irreversible og kan give livsvarige problemer inden for stort set alle områder i barnets udvikling. Omfanget af skade afhænger bl.a. af alkoholmængden, hvornår i graviditeten alkoholen indtages, såvel moderens som fosterets optagelse samt omsætning og samtidigt forbrug af andre rusmidler såsom tobak (forlænger alkoholnedbrydning), cannabis m.fl.

Da den nedre grænse for uskadeligt forbrug ikke kendes, anbefaler Sundhedsstyrelsen at undgå alkohol under graviditet. Imidlertid er der fundet sammenhæng mellem udvikling af FAS og udsættelse for seks eller flere genstande dagligt samt hyppige episoder med højt alkoholforbrug (≥ 5 genstande ved samme lejlighed = binge gennem hele graviditeten). En præcis grænse for hvor meget alkohol under graviditeten, der medfører risiko for FAS kendes imidlertid ikke (10).

Fosterskader

Vi ved, at alkohol kan påføre fostret et bredt spektrum af skadelige effekter, hvoraf flere er livsvarige. Desuden kan skaderne opstå i alle faser af svangerskabet. Disse skader kan forhindres fuldstændig, hvis den gravide kvinde undlader at drikke alkohol. Selv mindre mængder eller enkelte gange med forbrug af flere genstande kan være skadeligt, og der er ikke mulighed for at pege på et forbrug, der med sikkerhed ikke indebærer nogen risiko for alle kvinder.

Ved et forbrug af andre rusmidler sammen med alkohol kan risikoen for skader øges fx brug af alkohol og kokain eller tobak.

¥ Systematisk beskrevne risikomål. Enkeltstudier kan have vist højere relative risici.

*Øget eller nedsat risiko vist i et eller få studier, hovedparten af studier har ikke vist en sådan sammenhæng

Kilde: DSOG og Sundhedsstyrelsen

Smartphrase .obsahhfamambalkohol

Der findes ikke nogen sikker nedre grænse for alkoholindtag uden konsekvenser for fosteret. Alkohol (7-14 genstande/uge) øger risikoen for spontan abort, misdannelser, specielt ansigt, lille hovedomfang, lav højde og vægt, præterm fødsel, væksthæmning, dødfødsel, død<1 år, neuropsykologiske udviklingsforstyrrelser. Motoriske udviklingsforstyrrelser (v. >2-3 genstande dgl.) og Føtalt Alkohol Syndrom (v. >6 genstande dgl.). Amning frarådes ved aktivt forbrug .

Der er begrænset evidens for effekt af binge drinking specielt i den helt tidlige graviditet før erkendt graviditet

Statistik

Sundhedsstyrelsens seneste alkohol anbefaling er max. 10 genstande/uge og max 4 genstande på én gang. Rapport fra Sundhedsstyrelsen viser, at alkoholindtaget blandt fertile kvinder er højt. Blandt de 16-24-årige drak 14% >10 genstande/uge og 12,5% >4 genstande på én gang min. x1/uge. Tallene for de 25-34 årige var hhv. 4,5% og 4,3%. Dvs. at man især blandt de yngre gravide kan forvente et betydeligt alkoholforbrug før erkendt graviditet. Forbruget af alkohol efter erkendt graviditet er til gengæld lavt. I 2013 angav 83% et 0-forbrug i gestationsuge 12, mens godt 15 % havde et lavt forbrug på 0-1 genstand/uge. Op til 40% angav mindst én forekomst af episodisk højt alkoholforbrug (≥ 5 genstande ved én lejlighed = binge-drinking), næsten alle tilfælde omkring konceptionstidspunktet – og før graviditetserkendelse. 0,1% af gravide har været tilknyttet et alkoholbehandlingstilbud <1 år op til graviditeten

Prænatal håndtering

Opsporing af gravide med alkoholforbrug:
WHO og Sundhedsstyrelsen anbefaler, at sundhedspersonalet spørger alle gravide om forbrug af alkohol og andre rusmidler (nuværende som tidligere) så tidligt som muligt under graviditeten.

Alle gravide får tidligt i graviditeten tilsendt et PRO-spørgeskema, hvor der spørges ind til alkoholforbrug og vaner.

Ved første jordemoderbesøg screenes for forbrug af alkohol i graviditet.

Der findes forskellige screeningsværktøjer, som kan bruges:

AUDIT – Alcohol Use Disorder Test https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/undersoegelser-og-proever/kalkulatorer/alkohol-audit---alkoholafhaengighedstest/

TWEAK – Tolerance, Worried, Eye-opener, Amnesia, Cut-down tweak.pdf

Afdækning af alkoholforbrug i graviditet:

Der spørges ind til:
•   Alkoholtype
•   Antal genstande
•   Indtagelseshyppighed
•   Typiske situationer, hvor det indtages, fx sociale sammenhænge, eller når den   gravide er alene
•   Tilfælde af forgiftningstilstand/overdosis
•   Perioder uden indtagelse af alkohol
•   Tidligere behandling for alkoholforbrug
•   Alder for førstegangsbrug
•   Abstinenssymptomer
•   Udgifter til forbruget
Således vurderes graden af afhængighed, tolerance og risiko for abstinenser.

Desuden afdækkes for evt. comorbiditet (somatisk/psykiatrisk) samt sociale forhold.

Blodprøve:

Der er aktuelt ikke en blodprøve som med sikkerhed kan give en entydig korrelation til alkoholforbrug.

Urinscreening:

Alle gravide med et aktuelt eller nyligt forbrug af alkohol screenes i Familiambulatoriet med NanoSticka® EtG. Kan detektere alkohol i op til 2 døgn.

Se VIP-dokument: Urinscreening for rusmidler

Hvis en testen slår positivt ud på urinstixen, og kvinden erklærer sig uenig, bør urinen sendes til konfirmatorisk analyse for kontrol af Etanol.

Henvisning til Familieambulatoriet og inklusionskriterier:
Ved forbrug i graviditet / op til graviditet jf. Familieambulatoriets inklusionskriterier (Se Inklusions- og opfølgningskriterier i Familieambulatoriet (link indsættes) henvises den gravide til fuld afdækning af forbrug i Familieambulatoriet ved læge eller jordemoder.

Familieambulatoriets formål er forebyggelse af medfødte skader, fejludvikling, omsorgssvigt og overgreb. Visitationen til Familieambulatoriet kan ske via lægehenvisning, men dette er ikke en nødvendighed.

Familieambulatoriets tilbud gælder alle gravide med alkoholforbrug uanset eventuelle diagnoser og deres sociale status.
I det ofte anvendte misbrugsbegreb ligger, at der er tale om et skadevoldende forbrug. Alkoholforbrug er imidlertid altid potentielt skadeligt for fosteret, og derfor er Familieambulatoriet også for gravide, som har et alkoholforbrug, som hverken de eller omgivelserne normalvis ville opfatte som problematisk for kvinden.

Opfylder den gravide inklusionskriterierne, men ønsker ikke henvisning, kan Familieambulatoriet kontaktes for anonym sparring. Opfylder den gravide ikke inklusionskriterierne, skal sundhedspersonalet informere om WHO’s og Sundhedsstyrelsens anbefalinger om at afholde sig fra alkohol under hele graviditeten samt om, at der ikke nogen nedre sikkerhedsgrænse.

Abortrådgivning

Er den gravide med alkoholforbrug ikke så langt i sin graviditet (<22uger), er det vigtigt at rådgive om mulighed for abort og samtidigt sikre, at den gravide har et kvalificeret grundlag for sin beslutning. Hvis den gravide ønsker abort, kontaktes den gynækologiske vagthavende for tid samme/efterfølgende dag (<GA 12+0). Ellers ansøges Samrådet om tilladelse til abort.

Kontrolprogram i graviditeten - VIP Forløbsplan for gravide med rusmiddelproblematik i Familieambulatoriet

Tæt tværfagligt samarbejde med forløb hos jdm, obstetriker, socialrådgiver i FA.

For gravide med et fortsat forbrug efter erkendt graviditet eller med risiko for tilbagefald, anbefales henvisning til Rusmiddelcenter. Ved positiv urinscreening ved første besøg i FA aftales urinscreeninger i FA hver 3. dag indtil opstart i Rusmiddelcenter, som efter aftale overtager urinscreeninger og den fortsatte rusmiddelbehandling.

Anbefaling mhp. obstetrisk kontrol i graviditeten

Gravide som følges i Familieambulatoriet pga. aktivt alkoholforbrug bør tilvækstskannes pga. risiko for væksthæmning.

Tilvækst i GA 28, 32 samt GA 40

Overbåren graviditet håndteres som hos andre gravide

Antabus (Disulfiram) og graviditet

Middel mod alkoholmisbrug, som forhindrer at alkohol nedbrydes og deraf risiko for forgiftningssymptomer ved indtag af alkohol.
Disulfiram kan overvejes efter 1. trimester. Kan dog også gives i 1. trimester, men antabus formodet teratogene effekt skal holdes op imod fordelen ved at give stoffet.
Alkoholpromille skal være 0 inden man begynder på antabus. Behandlingen skal altid holdes op mod den potentielt skadelige effekt af fortsat alkoholindtagelse.

Campral (Acamprosat) og gravidtet

Middel der modvirker alkoholtrang.
Anbefales ikke i graviditeten eller under amning.

Kørekort:
Ved mistanke om, at den gravide kører bil påvirket, laves indberetning til Styrelsen for Patientsikkerhed (evt. link?) eller eventuelt direkte til politiet – jf. autorisationsloven.

Alkohol abstinenstilstand (ICD-10) og behandling

Ophør/nedsættelse af alkoholforbrug, som har været stort og langvarigt.
To eller flere af følgende symptomer udviklet inden for få timer til dage efter ophør/nedsættelse af alkoholforbruget.
- Autonom hyperaktivitet (sved eller puls > 100)
- Øget håndtremor
- Søvnproblemer
- Kvalme og opkastning
- Forbigående syns-, berørings- eller hørehallucinationer
- Psykomotorisk agitation
- Angst
- Kramper

Kan alternativt inddeles i tre tilstandsgrader, som udgør et klinisk kontinuum:

Grad 1: Simpel abstinensstilstand:
- Sved, tremor, indre uro, søvnløshed, påskyndet puls, hypertension og let temperaturforhøjelse.
Grad 2: Truende delirium tremens:
- Symptomer som ved grad 1, men også hallucinationer på syn og/eller hørelse.
Grad 3: Delirium tremens:
- Symptomer som ved grad 2, men også bevidsthedsplumring (desorientering i tid og sted).
- Abstinenskramper kan opstå – også uden andre tilstedeværende abstinenssymptomer.

Alkoholabstinenstilstand

Udvikles typisk 6-24 timer efter ophør med eller reduktion af et længerevarende stort alkoholforbrug, og som er karakteriseret ved en række fysiske og psykiske symptomer som nævnt ovenfor. Vær opmærksom på, at abstinenser kan opstå, mens den gravide stadig har alkohol i kroppen, da abstinenser udløses ved faldende alkoholpromille.

Abstinensgraden vurderes vha. abstinensscoreskema Bilag 1 WSA skala - The Withdrawal Syndrome Scale for Alcohol.pdf

Behandling af alkoholabstinenser - Regional VIP: Alkoholabstinensbehandling - visitation, monitorering og scoring

Målet med behandlingen er ophør med indtag af alkohol under hensyntagen til behandling af eventuelle abstinenser hos såvel den gravide som det ufødte/nyfødte barn. Abstinenstilstande kan forværres, hvis behandling udelades. Behandling varetages almindeligvis i Medicinsk regi (AMA) eller på Psykiatrisk afdeling (delirium tremens og Wernickes encephalopati) og kun helt undtagelsesvis på Svangregangen.

Behandlingen af gravide med abstinenser følger samme anbefalede behandling som behandling af ikke gravide, dvs. der anvendes kortvarigt behandling med langtidsvirkende benzodiazepiner til gravide med alkoholabstinenser. I sidste trimester bør man imidlertid være påpasselig med anvendelsen af langtidsvirkende benzodiazepiner over længere tid på grund af risiko for udvikling af neonatale abstinenser hos det nyfødte barn.

Se Behandlingsvejledning: link til regional VIP Alkoholabstinensbehandling - visitation, monitorering og scoring

Antikonvulsiva (Carbamazepin) bør ikke anvendes grundet risiko for teratogenicitet.

Intrapartum håndtering

Fosterovervågning:
Fosterovervågning i henhold til vanlige obstetriske instrukser/retningslinjer.

Forløsning:
For modtagelse, støtte, smertebehandling, abstinenser og information til samarbejdspartnere, se VIP-dokumentet: Rusmidler og afhængighedsskabende medicin i graviditeten

Forløsning ellers i henhold til vanlige obstetriske instrukser/retningslinjer.

Postpartum håndtering, neonatalperioden

Pædiater skal orienteres om fødslen og, hvis der forventes et dårligt barn, også være til stede ved fødslen. Under alle omstændigheder skal barnet vurderes af pædiater inden for to timer efter fødslen, hvis mater har taget afhængighedsskabende medikament(er). Abstinenser, neonatale

Urinscreening:
Barnets urin kan screenes for rusmidler jf. intrauterin eksponering, såfremt urinprøve fra moderen ikke kan undersøges. Ift. alkohol bør man dog være opmærksom på, at kun få urin-stix detekterer alkohol, og at man kun får svar på forbrug af de rusmidler, man undersøger for. Se VIP-dokumentet: Urinscreening for rusmidler

Amning (SST, 2022):

Alkohol reducerer mælkeproduktionen i de første timer efter indtagelsen.

Alkohol udskilles i modermælken og opnår her en koncentration på samme niveau som koncentrationen i moderens blod:

Det anbefales, at ammende mødre er tilbageholdende med at drikke alkohol.
Et moderat alkoholforbrug på få genstande om ugen bør ikke give anledning til ammeophør.
Langtidseffekterne af alkoholindtag under ammeperioden er ikke dokumenteret.
Barnets udsættelse for alkohol kan mindskes, hvis moderen undlader at amme i 2-3 timer for hver indtaget genstand.

Opfølgning på barnet:

Der skal rekvireres pædiatrisk tilsyn på barselsgang førstkommende hverdag i dagstid. Der har været alkoholforbrug i starten af graviditeten med indtag over 7 genstand/uge (ref. til journalnotat hvoraf dette fremgår). Under ophold på barselsafsnit skal rekvireres tilsyn ved pædiater (jf. VIP for alkoholeksponerede børn) med henblik på vurdering af barnet og planlægning af øjenlæge us, ULc og EKG, samt EKKO i løbet af 1-2 måneder og efterfølgende kontrol i neuro-exp-neo ambulatorium.

Ovenstående plan skal fremgå af fødeplanen.

Prævention:
Ved præventionsønske for kvinder med rusmiddelproblematik, se punktet ”Prævention” i VIP-dokumentet: Rusmidler og afhængighedsskabende medicin i graviditeten

Kodning:
DZ358M10 Alkoholforbrug i aktuel graviditet

DZ358M20 Graviditet med tidligere forbrug af alkohol

DZ071A Prænatal eksposition for alkohol (børnekode)

Kodevejledning for Familieambulatoriet

Ansvar og organisering

Ledelsen for Familieambulatoriet har ansvaret for, at instruksen er tilgængelig for alle medarbejdere. Behandlende læger, jordemødre og andre ansatte på Gynækologisk Obstetrisk Afdeling har ansvaret for at kende og anvende instruksen.

Tilbage til top