Baggrund
Se "laparoskopisk colonresektion". Rectumekstirpation er muligvis et af de indgreb hvor den laparoskopiske teknik kan bidrage til yderligere optimering af det postoperative forløb. Preliminære resultater i afdelingen har vist at ældre patienter (> ca. 75 år) kan udskrives selvhjulpne 4-6 dage efter laparoskopisk udført rectumeksstirpation.
Indikation
Udføres (med løbende registrering og fotodokumentation) ved mobil lavtsiddende rectum tumor – evt. efter præoperativ strålebehandling RK - terapi ( - se instruks vedr. TME). Indgrebet ikke kan tilbydes i de tilfælde hvor man er i tvivl om hvorvidt man kan udføre en LAR eller rectum extirpation, og ønsker at afgøre dette peroperativt.
Kontraindikationer
Multiple tidligere abdominale operationer eller svær adipositas (især hos mænd) kan vanskeliggøre proceduren.
Præoperativ udredning og information
Udredning af stadie og operabilitet - se behandlingsstrategi ved c. recti. Patienten informeres mundtligt og skriftligt om det nødvendige indgreb, nødvendigheden af stomi og om den laparoskopiske procedure, det forventede forløb inklusive eventuel konvertering til åben kirurgi og mulige komplikationer. Det skal noteres i journalen at patienten er informeret og har accepteret indgrebet incl. stomi. Patientens holdning til evt. peroperativ blodtransfusion skal ligeledes være afklaret og noteret.
Der arrangeres præoperativ kontakt med stomisygeplejersken, der giver patienten en indføring i hvad en stomi indebærer og hvordan den passes, samt markerer stomiplacering.
Da resten af colon ikke kan palperes for synkrone tumorer peroperativt skal der tilstræbes koloskopi præoperativt. Kan dette ikke gennemføres da koloskopi senest 3 mdr. postoperativt.
Operativ procedure
Der anvendes universel anæstesi og epidural blokade med bupivacain men uden morfin. Som ved den åbne operation er indgrebet 2 – delt.
Der anlægges uretrhalkateter.
- Rygleje med begge arme langs siden.
- Antibiotica se særskilt instruks.
- 2 cm incision 4-5 cm. over umbilicus. Verres kanyle indføres til CO2 insufflation. Tryk 12 mm Hg. Fire trocarts anbringes i en halvcirkel. der inddrager umbilicusincisionen og stomistedet og er rettet mod det lille bækken.
- Hos kvinder kan uterus ved behov for bedre oversigt sys op mod forreste bugvæg v h a nylon sutur på lige nål, der føres gennem bugvæggen over sym fysn gennem corpus utereri og ud ag abdomen igen, hvorefter suturen knyttes. Suturen fjernes ved afslutningen af den laparoskopiske del af operationen.
- Perifert for a. mesenterica inf.på h side incideres peritoeumog man identificerer mesorectums afgrænsning. Man dissekerer sig herefter i mesorektalt plan gående mod venstre idet nerveplekserne skilles fra og skånes. Dissektionen fortsættes lateral mod v. under mesorectum, hvor v ureter og gonadekar identificeres og skubbes ned.
- Dissektionen fortsættes herefter op foran afgangen af a mesentirica inferior hvor denne frilægges lige over afgangen fra aorta. Arterien deles efter påsættelse af klips.
- Der ilægges serviet ind i dissektionshulen så ureter holdes nede – dette hjælper dissektionsarbejdet senere lateralt fra.
- Sigmoideum fridissekeres fra laterale peritoneum og der åbnes til den ilagte serviet. Der dissekeres så langt proksimal at der sikres god længde til anlæggelse af sigmoideostomi. Om nødvendigt tages v fleksur ned.
- Dissektionen fortsættes nu bag mesorectum, efterfølgende til siderne og slutteligt fortil. Dissektionen fortsættes bagtil til lige over spidsen af os coccygis. Fortil incideres peritoneum 1-2 cm foran omslagsfolden, hvorefter man dissekerer sig ned så man lige har fri dissekeret toppen af vagina/vesiculae seminales. Lateralt udløses der til afgangen af mm. levator ani. Der lægges en serviet ned bag rektum i det præsakrale rum.
- Der ilægges sugedræn til sacralcaviteten samt suprapubisk blærekateter.
- Sigmoideumkrøset deles og selve sigmoideum deles med endoskopisk stapler,
- Der tildannes stomihul sv til, markeringen og isys profylaktisk prolenemeche der placeres bag rectusmusklen. Sigmoideum trækkes frem og fashioneres. De øvrige trocarthuller lukkes.
- Patienten vendes i Kraskes leje og opereres nedefra som ved den åbne operation (se separat instruks)
- Urethralkateter fjernes først efter operationen er afsluttet.
Postoperativt regime
Plejeplan følges medmindre der argumenteres for afvigelser.
Der stiles mod udskrivelse 4-5. dag, evt. med hjemmesygeplejerske til at hjælpe med stomien.
Suturerne i perineal såret seponeres tidligst 14 postoperative dag.
Ambulant kontrol
Se instruks ”Strategi for behandling af cancer recti”
Tilbage til top