Baggrund:
Tilrettelæggelse af den perioperative væskebehandling således at kredsløb og vævsperfusion optimeres samtidig med at overhydrering undgås reducerer den perioperative morbiditet. Der er dog en særdeles mangelfuld evidens på området, hvorfor nedenstående retningslinier må betragtes som vejledende og naturligvis kan tilsidesættes efter individuelle skøn.
Monitorering af væskebalance:
Viden om væskestatus er en forudsætning for tilrettelæggelse af den perioperative væskebehandling. Dette opnås bedst ved en kombination af væskeskema og vejning.
Følgende patienter skal have ført væskeskema og vejes dagligt:
Blodprøver til kontrol af væskestatus (Na, K, Hgb, creatinin) skal tages dagligt så længe pt. ikke indtager vanlig kost (både præ- og postoperativt).
Normale væsketab
Normale væsketab (diurese og perspiratio insensibilis) hos pt., der ikke indtager føde per os erstattes med:
K-Na-glucose = basisvæske.
Ernæringsbehandling bør påbegyndes efter 1-2 døgn såfremt pt. ikke indtager sufficient ernæring.
Specifikke væsketab
Fordampning fra tarmen/operationsfeltet peroperativt er negligeabel og skal ikke erstattes.
Udover de basale væsketab skal specifikke væsketab erstattes hos følgende patienter:
Ny ileostomi:
Ny colostomi:
Sjældent et klinisk problem. Tab erstattes med K-Na-glucose 1:1.
Opkastning uden tegn til ileus:
· <1 liter: Kan som regel erstattes med peroralt væskeindtag.
Mekanisk eller paralytisk ileus (ofte tilstede i varierende grad postoperativt) bør altid overvejes ved store opkastninger.
Diare:
1-2 liter/døgn kan erstattes med K-Na-glucose 1:1.
Præoperativ væskebehandling
Patienter > ca. 70 år indlagt til udrensning: 1-2 liter K-Na-glucose udover peroralt indtag gives dagen før operationen.
Elektive pt. må indtage fast føde indtil 6 timer før, og tyndt flydende indtil 2 timer før operationen.
Forud for forventet akut kirurgi:
Pt. med akut abdomen ( f.eks. ileus, peritonit, absces):
OBS: Væskemængden i tarmlumen er ukendt (kan være op til 15 liter) og såvel under- samt overhydrering kan risikeres.
Akut blødende patient med kliniske tegn på hypovolæmi:
Akut:
Efterfølgende:
OBS: Cirkulatorisk ustabil patient med gastrointestinal blødning skal skoperes/opereres akut uanset Hgb. Hæmostase er afgørende frem for væskebehandling ved pågående blødning.
Postoperativ væskebehandling
Efter mindre kirurgiske indgreb:
Ingen rutinemæssig anvendelse af iv-væsker postoperativt da pt. genoptager peroral ernæring umiddelbart postoperativt. Vedvarende opkast erstattes (se ovenfor).
Efter større kirurgiske indgreb:
Både under- og overhydrering kan forekomme bla. grundet væskeforskydninger, tarmparalyse og blodtab og klinisk vurdering kan være vanskelig. Det beregnede væsketab er usikkert og vægten er afgørende. Efter større kirurgi ofte opkastninger/tarmparalyse med væsketab til tarmlumen.
Operationsdagen/1.postoperative dag:
Normale tab erstattes med K-Na-glucose (typisk 2 liter ved vægt < 70 kg og 3 liter ved vægt > 70 kg) såfremt pt. ikke indtager væske per os. I givet fald skal dette modregnes.
Abnorme tab (opkastninger, estimeret væsketab til tarmlumen) erstattes primært med isotonisk NaCl.
De næste dage
Afhængig af væskeregnskab (inkl. elektrolytter), kredsløb, nyrefunktion. Typisk kan gives 2 liter K-Na-glucose ved vægt < 70 kg og 3 liter K-Na-glucose ved vægt > 70 kg. Ernæringsbehandling bør overvejes efter 1-2 døgn såfremt pt. ikke indtager ernæring per os.
Specielt bør man være opmærksom på
· Epidural smertebehandling kan give lavt BT og simulere hypovolæmi (andre årsager såsom blødning, sepsis, hjertepumpesvigt skal udelukkes)
· Behandling med diuretika kan anvendes ved store væskeoverskud. Der er dog ingen evidens på området.
· Det er essentielt at ”følge med” ved store ileostomioutput og hos nogle pt. kan det være nødvendigt at justere væskebehandling*2 dagligt da hypovolæmi kan udvikle sig over 1 døgn.
· Pludselig creatinin-stigning postoperativt kan være udtryk for intraabdominal komplikation (eks. anastomoselækage, absces, uroplani), hvilket bør udelukkes.
Korrektion af elektrolytforstyrrelser
Ved samtlige elektrolytforstyrrelser gælder at den tilgrundliggende årsag skal opspores og behandles.
Hypokaliæmi
Hyppige årsager: Diuretikabehandling, ileus, ileostomitab, insulinpåvirkning, kir. stressreaktion.
Behandling:
Som regel ikke nødvendig hvis K> 3,0 mmol/l.
Kalium kan erstattes ud fra følgende formel:
(normal K-aktuel K)*vægt
Eks. hos en patient på 70 kg med K 3,0 mmol/l er deficit 70 mmol K.
På sengeafsnit bør man stile mod at give kaliumtilskud per os grundet risiko for arytmier ved intravenøs administration. Intravenøs kaliumtilskud kan gives som Kaliumchlorid infusionsvæske indeholdende 153 mmol kalium/liter.
Hyperkaliæmi.
Hyppige årsager: Nyresvigt (eks. ved dehydrering), vævshenfald (udbredte nekroser).
Ved K<6,0 mmol/l uden symptomer er specifik behandling oftest ikke nødvendig.
Akut behandling:
K>6,0 mmol/l uden symptomer:
K>6,0 mmol/l med symptomer (uspecifikke – eks. kvalme, opkastning, muskelsvækkelse evt. arytmier, EKG forandringer):
Dette er en potentielt livstruende tilstand. Pt. skal overflyttes akut til GIO mhp. EKG-monitorering og anæstesiologisk/cardiologisk/nefrologisk afdeling kontaktes mhp. videre behandlingsstrategi som kan omfatte glukose 50% tilsat hurtigtvirkende insulin, calciumklorid, resonium, bicarbonat, dialyse.
Definition: Na<135 mmol/l
Hyppige årsager: Fortynding (for stor indgift af isotonisk glukose, hjerteinsufficiens, levercirrose), natriumtab (opkastninger/ileus/ileostomi).
Behandling: Afhængig af årsag. Natrium bør korrigeres langsomt over ca. 2 døgn. Vandoverskud behandles med væskerestriktion, øget salt samt diuretika. Natriummangel behandles med isotonisk NaCl ca. 2-3 l/døgn (afhængig af tabets størrelse).
Definition: Na>145 mmol/l
Hyppige årsager: Vandmangel (diuretika, hyperglykæmi), natriumoverskud (overdosering med NaCl).
Behandling: Afhængig af årsag. Natrium bør korrigeres langsomt (risiko for hjerneødem).Vandmangel behandles med vand per os/via sonde evt. isotonisk glukose IV. Natriumoverskud behandles med natriumrestriktion, evt. diuretika og vand per os/via sonde evt. isotonisk glukose IV.