Pancreatitis acuta

Sundhedspersonale på mave- og tarmkirurgiske afdelinger i Region Hovedstaden og Region Sjælland.

 

Formål

At understøtte ensartet diagnostik og behandling af patienter med akut pancreatitis.

Tilbage til top

Atlanta kriterier: Klassifikation af sværhedsgrad af pancreatitis.

Modificeret Glasgow score: Kriterier for at forudsige sværhedsgraden af pancreatitis.

Ranson score: Kriterier for at definere sværhedsgrad af pancreatitis.

MRCP: Magnetisk ressonanscholangiopankreatikografi.

ERCP: Kikkertundersøgelse af galdevejene og/eller bugspytkirtlen.

Tilbage til top

Diagnose

Den kliniske diagnose akut pancreatitis stilles ved tilstedeværelse af mindst to af følgende kriterier:

• Akut indsættende øvre abdominalsmerter.
• P-amylase over 3 gange øvre referencegrænse.
• Karakteristiske fund (ødem og manglende kontrastopladning i pancreas, tegn på peripancreatisk inflammation eller væskeansamlinger) ved CT med kontrast.

Årsager

De hyppigste årsager til akut pankreatit inkluderer:

• Galdesten
• Alkohol
• Post-ERCP (debut mindre end 24 timer efter ERCP)

Andre mindre hyppige årsager inkluderer hypertriglyceridæmi, medikamina, infektiøse årsager, neoplasier, hypercalkæmi, autoimmun ætiologi og genetisk prædisponering.

Kohorte undersøgelser viser, at 80-90 % har et mildt forløb, mens de resterende 10-20 % har et svært forløb med op til 40 % mortalitet.

Sværhedsgrad og scoring

Modificeret Glasgow score (forudsigelse af sværhedsgrad) - se Bilag 1

Modificeret Glasgow score anvendes til forudsigelse af sværhedsgrad og definerer ikke sværhedsgraden.

Pt. scores indenfor 24 timer efter symptomdebut og igen efter ca. 48 timer.

For hvert parameter opnås 1 point, maks. score er 8 points.

Ved Glasgow score ≥ 3 er risikoen for udvikling af svær pancreatitis relativt stor. Ved begyndende organsvigt bør patienten derfor observeres i semi-intensivt eller ITA-regi.

Som supplement til modificeret Glasgow score kan C-reaktivt protein (CRP) anvendes. CRP over 150 mg/l efter 48 timer indikerer øget risiko for udvikling af svær pancreatit.

Ranson score (definitiv sværhedsgrad) - se Bilag 2

Ranson score anvendes til vurdering af sværhedsgraden af akut pancreatitis. Patienten scores hurtigst muligt ved symptomdebut og igen senest efter 48 timer.

Akut behandling

 

I det første døgn består behandling af akut pancreatit af følgende:

###TABEL_1###

 

Efter første døgn overgår patienterne til følgende behandlingsalgoritmer baseret på sværhedsgraden af pancreatit:

Mild pancreatitis

 

• Monitorering med værdier x 3 i døgnet
• Daglig biokemi: Elektrolytter, leukocytter, CRP, ALAT, ASAT. Amylase, bilirubin, basisk fosfatase, se-calcium, LDH og BS.
• Ernæring: Fuldkost p.o.
• Smertestillende:
  • Paracetamol 1 g x 4 daglig.
  • Ibuprofen 400 mg x 4 daglig (i maks. 5 døgn).
  • P.N. Morfin 5-10 mg x 4-6 daglig (husk evt. laksans).
• Væsketerapi: Sjældent nødvendigt. Som udgangspunkt ikke behov for væskeskema.
• Udskrivelse: Når almentilstanden tillader det. Ved galdestenspancreatit og indikation for cholecystektomi planlægges cholecystektomi udført inden for 2 uger. Ved mistænkt alkoholudløst pancreatit specifik information om nødvendighed af alkoholabstinens.

 

Svær pancreatitis

• Monitorering med EWS minimum x 6 samt BS x 3 i døgnet, anlæggelse af KAD mhp. timediureser. Væskeskema inkl. daglig vægt. Kostregistrering og observation/registrering af mavetarmfunktion.

• Daglig biokemi: Som ved indlæggelsen. A-pkt. ved specifikt behov.
• Billeddiagnostik:

1. CT Abdomen+Thorax med kontrast (se i øvrigt ovenfor). Bør først udføres efter 5-7 døgn efter symptomdebut eller ved klinisk mistanke om komplikationer.
2. Rgt. thorax: På specifik indikation.

• Væsketerapi: Første døgn ofte behov for 4-6 liter:
  Væsketerapi gives under tæt klinisk og paraklinisk monitorering under hensyntagen til alder, kardiel komorbiditet samt risiko for udvikling af abdominalt compartment syndrom (se senere). Basisvæske, Ringer eller isotonisk NaCl til diureser på over 0,5 ml/kg/time.
• Smertestillende:
  • Paracetamol 1 g x 4 daglig.
  • Ibuprofen 400 mg x 4 daglig (i maks. 5 døgn).
  • P.N. Morfin 5-10 mg x 4-6 daglig (husk evt. laksans).
     
    Udover ovenstående overvej evt. fast morfin suppleret m. fast laksans.
• Ernæring: Tidlig enteral ernæring er vigtig ved behov via nasogastrisk eller nasojejunal sonde. Parenteral ernæring reserveres til pt., som ikke tolererer enteral ernæring efter 3 døgn.
• Antibiotika: Gives ikke som standard.
• Forhøjelse (evt. svært) af inflammatorisk parametre er oftest udtryk for SIRS, og kun de færreste pt. er i denne fase inficerede. Ved mistanke om infektion i en pankreatogen ansamling anbefales konference med højt specialiseret enhed (Gastroenheden, Hvidovre Hospital, Gastromedicinsk bagvagt) mhp evt transgastrisk adgang eller aspiration til dyrkning. Startes antibiotisk behandling alene på klinisk mistanke om infektion, bør behandlingen seponeres ved negativt dyrkningsfund.
• Tromboseprofylakse efter vanlige retningslinjer.
• Overflytning til intensiv/kontakt til MAT team efter gældende EWS-kriterier.

 

Akut forværring i kronisk pancreatitis

Disse patienter skal behandles som ovenfor beskrevet ved akut pancreatitis.

Kan ved udskrivelsen henvises til opfølgning i medicinsk regi til udredning af endo-exokrin dysfunktion.

Ved pseudocyste udvikling skal patienten til opfølgende ambulant kontrol (ultralyd og klinisk kontrol).

 

Lokale komplikationer

CT viser ansamlinger

Sterile ansamlinger opstået i relation til akut pancreatitis svinder som regel spontant, og der er ikke indikation for intervention.

Indikationer for intervention ved pancreatogene ansamlinger

Infektion, obstruktion af GI kanal og/eller galdeveje, smerter, lækage/fistulering med f.eks. pancreatogen ascites.

Drænage bør om muligt afvente indkapsling af ansamlingerne, hvilket sker ca. 4 uger efter sygdomsdebut. Før forsøg på drænage skal der konfereres med højt specialiseret enhed (Gastroenheden, Hvidovre Hospital, Gastromedicinsk bagvagt) mhp. indikation for evt. endoskopisk nekrosektomi. CT billeder på patienter fra Region Sjælland skal forud for konferering sendes til billedserver på RH.

Intraabdominal hypertension (IAH) og abdominalt compartment syndrom (ACS)

Ved øget abdominal omfang, paralytisk ileus samt progredierende respirations- og nyreinsufficiens bør IAH/ACS mistænkes. Ved påvist IAH/ACS behandles efter selvstændig vejledning.

Vaskulære komplikationer

Venøse komplikationer: Hos mange patienter med svær pancreatitis forekommer trombosering af vena lienalis, vena porta og/eller v. mesenterica sup. Dette sker som følge af den inflammatoriske proces omkring karrene og kompression pga. ansamlinger. Der forekommer rekanalisering af 30 %. Venøse tromboser behandles med vanlig antitrombotisk behandling.

 

Udredning

flowchart udredning akut pancreatit.pdf

Galdestensudløst pancreatitis

Til vurdering af hvorvidt der er tale om galdestenspancreatitis anvendes Ultralyd (UL) af abdomen. Hvis UL u. galdesten og fortsat mistanke om galdestenspancreatit, suppleres m. magnetisk ressonanscholangiopankreatikografi (MRCP) efterfulgt af endoskopisk ultralyd (EUL).

Ved galdestenspancreatit og biokemisk/billeddiagnostisk mistanke om sten i dybe galdeveje gøres MRCP.

Ved mistanke om mikrolithiasis eller kontraindikation mod MRCP gøres EUL.

Se Kompliceret galdestenssygdom, udredning og behandling.

ERCP hvis:

• Cholangitis
• Vedvarende biokemisk cholestase med bilirubin over 60 samt stigning i ALAT eller ASAT.
• Choledochussten, verificeret ved billeddiagnostik.

 

Alkoholudløst pancreatitis

Alkoholudløst pancreatitis er en udelukkelsesdiagnose. Galdesten skal altid først udelukkes ved UL af abdomen, og samtidig skal der være en alkohol anamnese tilstede.

Ved patienter med anamnese med alkoholoverforbrug skal der iværksættes behandling med B-combin og Thiamin for at undgå udvikling af Wernickes encefalopati.

Andre årsager til akut pancreatitis 

Udredning for andre årsager til akut pankreatit end ovennævnte bør indeholde følgende elementer:

Anamnese:

• Familiehistorie med pankreatit (Genetisk prædisposition, Pancreas divisum)
• Opstartet eller øget dosis af medicin relateret til pankreatit indenfor 1 måned af symptomdebut. Se DSGH guidelines for liste over lægemidler, som kan forårsage pancreatit.
• Diagnosticeret cystisk fibrose
• Nyafluttet sygdom. Se DSGH guidelines for liste over mikroorganismer, som kan forårsage pancreatit.
   

Biokemi: Triglycerider, IgG-4

Gensekventering: Kan overvejes ved negative fund og mistanke om arvelig genetisk årsag til akut pancreatit

Idiopatisk akut pancreatitis

Idiopatisk akut pancreatitis er defineret som pancreatitis uden fund af udløsende årsag. Al ovenstående udredning bør gennemgås før denne diagnose stilles.

Grundet den manglende viden om hvorfor idiopatisk akut pancreatit opstår, er der begrænsede muligheder for behandling, som blot består af den akutte behandling nævnt ovenfor.

Visse studier tyder dog på at ca. 50% af patienter med idiopatisk akut pancreatit blot har en udiagnosticeret galdevejslidelse, som ikke EUL og MRCP ikke kan diagnosticere.

Derfor kan man overveje cholecystektomi efter negativ ekstensiv udredning, hvis patienten har recidiverende tilfælde af ”idiopatisk” akut pancreatit.

Denne beslutning skal tages på hospital med specialefunktion i pankreatit.

 

Sen behandling

Galdestensudløst pancreatitis

Ved mild galdestenspancreatitis skal cholecystektomi inden udskrivelse efter sikker clearing af de dybe galdeveje.

Ved verificeret moderat eller svær galdestenspancreatitis anbefales cholecystektomi udskudt 6-8 uger og efter sikker clearing af de dybe galdeveje.

Generelt bør alle patienter med galdestenspancreatitis cholecystektomeres. Hos enkelte patienter kan dette dog fraviges (f.eks. ved svær comorbiditet). Her kan ERCP med papillotomi udgøre et alternativt.

 

Opfølgning

Rutinemæssig langtidsopfølgning efter akut pancreatitis anbefales ikke.

Recidivforebyggende samtale vedr. evt. udløsende faktorer, herunder specielt alkohol anbefales.

 

Tilbage til top

 

Ansvar og organisering

• Sygehusledelser/hospitalsdirektioner har ansvaret for at distribuere vejledningen til relevante afdelinger.
• Center-, afdelings- og klinikledelser i mave- og tarmkirurgiske afdelinger har ansvaret for lokal implementering af denne vejledning – og hvor relevant for lokal konkretisering heraf.
• Sundhedspersonale i mave- og tarmkirurgiske afdelinger er ansvarlige for at kende og anvende vejledningen.

Tilbage til top

• National guideline udarbejdet af DSGH 
• Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, Gooszen HG, Johnson CD, Sarr MG, et al. Classification of acute pancreatitis -2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut 2013;62;102-111.
• Banks PA, Freeman ML. Practice guidelines in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 2006 Oct;101(10):2379-400.
• Sekimoto M, Takada T, Kawarada Y, Hirata K, Mayumi T, Yoshida M, et al. JPN Guidelines for the management of AP: epidemiology, etiology, natural history, and outcome predictors in acute pancreatis. J Hepatobiliary pancreatic Surg 2006;13(1):10-24.
• Blamey SL, Imrie CW, O’Neill J, Gilmour WH, Carter DC. Prognostic factors in acute pancreatitis. Gut 1984 Dec;25 (12):1340-6.
• Bollen TL, van Santvoort HC, Besselink MG, van Leeuwen MS, Horvath KD, Freeny PC, et al. The Atlanta Classification of acute pancreatitis revisited. Br J Surg 2008 Jan;95(1):6-21.
• Hansen BO, Schmidt PN. [New classification of acute pancreatits]. Ugeskr Laeger 2011 Jan 3;173(1):42-4.
• Helm JF, Venu RP, Geenen JE, Hogan WJ, Dodds WJ, Toouli J, et al. Effects of morphine on the human sphincter of Oddi. Gut 1988 Oct;29(10):1402-7.
• Thompson DR. Narcotic analgesic effects on the sphincter of Oddi: a review of the data and thera- peutic implications in treating pancreatitis. Am J Gastroenterol 2001 Apr;96(4):1266-72.
   
• Staritz M, Poralla T, Manns M, Meyer Zum Buschenfelde KH. Effect of modern analgesic drugs (tramadol, pentazocine, and buprenorphine) on the bile duct sphincter in man. Gut 1986 May;27(5):567-9.
• Koo HC, Moon JH, Choi HJ, Hwang KH, Maeng HJ, Kim HK, et al. Effect of transdermal fentanyl patches on the motility of the sphincter of oddi. Gut Liver 2010 Sep;4(3):368-72.
   
• Stevens M, et al. Transdermal fentanyl for the management of acute pancreatitis pain. Appl Nurs Res 2002 May; 15 (2):102-10.
   
• Eckerwall G, Olin H, Andersson B, Andersson R. Fluid resuscitation and nutritional support during severe acute pancreatitis in the past: what have we learned and how can we do better? Clin Nutr 2006 Jun;25(3):497-504.
   
• Moreau JA, Zinsmeister AR, Melton LJ, III, DiMagno EP. Gallstone pancreatitis and the effect of cholecystectomy: a population-based cohort study. Mayo Clin Proc 1988 May;63(5):466-73.
   
• Elmunzer BJ, Waljee AK, Elta GH et al. A meta-analysis of rectal NSAIDs in the prevention of post-ERCP pancreatitis Gut 2008; 57:1262-1267.
• D. S. Umans, N. D. Hallensleben, R. C. Verdonk, S. A. W. Bouwense, P. Fockens, H. C. van Santvoort, R. P. Voermans, M. G. Besselink, M. J. Bruno and J. E. van Hooft. Recurrence of idiopathic acute pancreatitis after cholecystectomy: systematic review and meta-analysis. Wiley Online Library. October 2019.

Tværregionale vejledninger

• Kompliceret galdestenssygdom, udredning og behandling
• ERCP, indikation, forberedelse og efterforløb
• Early Warning S core (EWS) - systematisk observation og risikovurdering af indlagte patienter samt dertil hørende handlingsalgoritme
• Kronisk pankreatitis, udredning og behandling

Regional vejledning

• Antitrombotisk behandling - lægemiddelrekommandationer (RADS)

Tilbage til top

 

Tilbage til top

Bilag 1 - Modificeret Glasgow Score

Bilag 2 - Ranson Score

flowchart udredning akut pancreatit.pdf

Tilbage til top