Primær profylakse (før 1. blødningsperiode)
Ved endoskopisk påviste grad 2-3 varicer eller grad I varicer hos Child Pugh C patienter, eller grad I varicer med red wale (pellucide varicer med rødlig aftegning), og en postsinusoideal trykgradient på >12 mmHg påvist ved LVK, er der indikation for primær profylakse af variceblødning.
Beta-blokkerende behandling og endoskopisk ligering af varicerne har vist at være ligeværdige i den primære profylakse. Ved ligering eradikeres varicerne (se nedenfor), men portal trykket ændres ikke. Da der formentlig er andre positive effekter ved at sænke portal trykket, er farmakologisk behandling med non-selektive betablokkerCarvedilol eller Propranolol første valg. Målet med den farmakologiske behandling er en reduktion af portaltrykket til <12 mmHg eller med 20%.
Behandlingsresponset bør monitoreres ved LVK 6-8 uger efter opstart, eller under den initiale LVK som et akut respons og i tilfælde af non-respons kan patienten tilbydes ligering af varicerne.
Beta-blokkerende behandling bør reduceres eller pauseres i tilfælde af spontan bakteriel peritonitis, svær hypotension eller akut nyreinsufficiens.
Følgende præparater har dokumenteret effekt:
Carvedilol
Non-selektiv betablokker med intrinsic alfa-blokkerende effekt, nedsætter minutvolumen og virker dilaterende på det splankniske kredsløb, samtidig med reduktion af den intrahepatiske modstand.
Dosering: 3,125 mg 2 x dagligt. Dosis justeres hver uge til maksimalt 12,5 mg eller til en pulsreduktion på 25%. Pulsen må ikke falde til under 50 slag/min. Det systoliske blodtryk må ikke falde til under 90 mmHg.
Bivirkninger: Kraftesløshed, træthed, hjerteinsufficiens, hypotension, ortostatisk hypotension, hovedpine og svimmelhed.
Propal ® Retard-propranolol
Non-selektiv beta-blokker, der nedsætter minutvolumen og virker vasokonstriktorisk på det splankniske kredsløb.
Dosering: 80 mg 1 x dagligt initialt. Dosis justeres maksimalt hver uge i 40 mg (evt. 80 mgI intervaller til en puls reduktion på 25%. Pulsen må ikke falde til under 50 slag/min. Det systoliske blodtryk må ikke falde til under 90 mmHg.
Ved bivirkninger i øvrigt reduceres dosis til den højest tolerable.
Bivirkninger: Træthed, svimmelhed, søvnforstyrrelser, mareridt, depression og impotens, se i øvrigt Medicin.dk.
Ved manglende effekt (fornyet blødning eller manglende effekt på HPVG ved kontrol-LVK) kan skiftes til:
Endoskopisk ligering
Der påsættes typisk 4-6 elastikker på varicerne så distalt som muligt. Behandlingen gentages med ca. 2 ugers interval indtil varicerne er eradikerede (normalt 3-4 behandlingsseancer) eller så små (grad I), at der ikke kan påsættes elastikker. Efter eradikation bør kontrolgastroskopi udføres med 6-12 mdr. intervaller.
Sekundær profylakse (efter 1. blødningsepisode)
Efter 1. blødningsepisode er behandlingen endoskopisk ligering og farmakologisk sænkning af det portale tryk som skitseret overfor.
Endoskopisk ligering
Se ovenfor. Ved sekundær profylakse kontrolleres patienterne med stigende intervaller (3, 6 og 12 mdr.) og fornyet ligering udføres ved behov.
Såfremt der fortsat er recidiverende blødningsepisoder på trods af adækvat behandling, må TIPS og/eller levertransplantation overvejes.
Se i øvrigt nedenstående link.
D’Amico G, Pagliaro L, Bosch J. Semin Liver Dis 1999; 19: 475-505.
Gluud LL, Krag A. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Aug 15;8:CD004544.
Sinagra E, Perricone G, D'Amico M, Tinè F, D'Amico G. Aliment Pharmacol Ther. 2014 Mar;39(6):557-68
https://www.dsgh.dk/index.php/lever/ambulant-cirrose
Akut og kronisk leversygdom, diagnostik og behandling af