Læger og sygeplejersker med klinisk funktion i sengeafsnit og ambulatorier
Ved malassimilation (specifik eller diffus) forstås en ufuldstændig optagelse af kostens kulhydrat, fedt, protein, mineraler, sporstoffer og/eller vitaminer. Malassimilation inddeles i luminal (pre-epitelial) maldigestion, og mucosal malabsorption (epithelial og postepitelial).
Mistænkes en malassimilationstilstand er diagnostisk primær enkeltmålsstrategi mest rationel. Herved be- eller afkræftes det primære diagnostiske bud med størst a priori sandsynlighed. Flermålsstrategier reserveres problemtilfælde senere i udredningsprocessen (1).
Faktorer af prædiktiv værdi m.h.t. forekomsten af en organisk årsag til malassimilation og diarré er: Kort varighed (under 3 mdr.), natlig diarré, kontinuert modsat intermitterende diarré, pludselig debut, vægttab over 5 kg, høj SR/CRP, lav hæmoglobin og albumin, eller fæcesvolumen over 400 g/dg (2,3).
Objektiviser vægttab og indhent god anamnese
Blodprøver CRP, hæmoglobin, albumin, ferritin, calcium, p-folat, faktor 2,7,10, s-cobalamin og TSH. Ved verificeret malassimilation overvejes undersøgelse af Zn, Mg, p-metylmalonat, D-vitaminanaloger, PTH og IgA.
I tilknytning til det primære diagnostiske bud inkluderes enkelte af nedenstående undersøgelser i den primære strategi
Måling af fæcesmasse med fedtbestemmelse over 3 døgn (7g/dag svarer til 24 mmol alifatisk carboxylat), evt. ved fedtfixeret diæt under indlæggelse er stadigt tilgængelig på matriklen, - men er besværlig for patienterne og bruges meget sjældent. Metoden er desuden behæfte med fejlkilder. Sekretorisk og osmotisk diarré kan per se give "overflow" af fæcesfedt op til ca. 14g/dag. Ved negative primære fund, kan andre af nedenstående undersøgelser foretages.
Cøliaki må mistænkes ved alle former for malabsorption.
Initielt screenes serologisk med IgA anti-transglutaminase (IgA anti-TG2), evt. kombineret med måling af total IgA i serum eller IgG anti-deamideret gliadinpeptid (IgG anti-DGP), det sidste ved mistanke om IgA mangel (sjældent)
Ved positive antistoffer og/eller klar klinisk mistanke gøres øvre endoskopi med biopsier fra duodenum og bulbus.
Der henvises til VIP dokument: Cøliaki - Udredning, diagnose, behandling og opfølgning, -
samt DSGHs guidelines
Mistanke om pancreasinsufficiens:
Billeddiagnostik mhp kronisk pancreatitis: CT af abdomen, evt. UL eller Rgt med klassiske tegn på kronisk pancreatit (forkalkninger i pancreas). EUL eller MRCP kan i særlige tilfælde overvejes. Fækal elastase med værdier mellem 100-200 mikrog kan give mistanke om pankreas insufficiens, værdier under 100 mikrog indikerer svær pankreas insufficiens.
Der henvises til VIP dokument: Kronisk pankreatitis, udredning og behandling af, for yderligere udredning.
Mistanke om bakteriel overvækst i tyndtarmen:
Ved kronisk diaré, malabsorption eller andre kronisk mave-tarm lidelser kan der udføres Glukose Breath Test
Der henvises til VIP dokument: Bakteriel overvækst i tyndtarmen
Mistanke om kulhydratmalassimilation:
Blodprøve: Laktose intolerance-MCM6 (gentest). Fructose breath test ved mistanke om kulhydrat malabsorption. Evt. laktose belastning (diagnostisk gråzone ved blodsukker stigning på 1,1-1,7 mmol /l, ved flad kurve hos nordvesteuropæer: overvej altid mulig diffus malassimilation). Undersøgelsen er meningsløs i etniske grupper med kendt høj prævalens af laktasemangel.
Blodprøver med mistanke om B-12 og folinsyre mangel.
Fæces Calprotectin, koloskopi med biopsier fra terminale ileum, MR af tyndtarm. Evt. Kapselenteroskopi. Tyndtarms passage ved mistanke om stenoser.
Se-HCAT- scintigrafi ved mistanke om galdesyremalabsorption
Rektal podning for parasit RNA, - evt. Tyndtarmsaspirat for giardia lamblia.
HIV-sygdom, TB, eosinifil enteritis, mesenterialinsufficiens, intestinalt lymfom, amyloidose, Whipples sygdom, intestinal lymfangiectasi.