Ileoanal J-pouch
Indikationer
Colitis ulcerosa:
Udvalgte patienter <ca. 60 år.
Familiær adenomatøs polypose:
Crohns sygdom:
Få udvalgte patienter, som flere år efter kolektomi stadig hverken har tyndtarms-affektion eller perianal affektion.
Kontraindikationer:
Absolutte: Sphincterinsufficiens, analfistel, Crohns sygdom med tyndtarmsaffektion og/eller perianal affektion
Relative: Alder, adipositas, psykisk instabilitet, indeterminate colitis.
Operationsforberedelse:
Udrensning i henhold til instruks.
Stomimarkering til temporær ileostomi hvis pt ikke allerede har ileostomi
Operation:
Udføres af pouchkirurg. Operationen udføres som udgangspunkt som kombineret laparoskopisk og transanal procedure.
Der anlægges suprapubisk kateter hos begge køn.
J-pouch:
Abdominale del:
Tyndtarmskrøset fridissekeres retroperitonealt op til duodenums 3. stykke klos på vena mes. sup. Ved laparoskopisk operation laves, efter fjernelse af rectum, lille Phannenstiel incision og tyndtarmen trækkes frem, alternativt kan eksisterende stomisted anvendes. Der anlægges evt. tværgående incisioner i peritoneum over mesenteriet for at opnå tilstrækkelig længde. Evt. deles de yderste arkadekar ud for pouchen, efter at man forinden ved afklemning har sikret sig sufficient blodforsyning. Anale tyndtarm lægges i j form således at der opnås en længde på ca 15 cm. Der incideres sv til apeks og skillevæggen deles med GIA. Det løse hoved af cirkulær stapler 29-33 mm indføres efter anlæggelse af tobaksposesutur sv til incisionen i apex.
Rectum fridissekeres klos på rectumvæggen således at mesorectum efterlades. Dissektionen stoppes få cm over bækkenbunden.
Transanale del:
Efter patienten er fuldt relaxeret indføres dilatator og herefter den rørformede del af gelporten. Der tildannes tobaksposesutur et par cm over indre kant af speklet hvorefter man markerer og inciderer mucosa og muskelrør v h a alm el brænder 1½-2 cm over linea dentata. Selve gelporten monteres og man dissekerer sig oralt tarmnært idet mesorectum efterlades til man møder det abdominale dissektionsplan. Gelporten åbnes og rectum fjernes. Der tildannes herefter tobaksposesutur sv til analstumpens orale ende hvor igennem staplerens spyd skrues frem hvorefter pouchen føres ned i bækkenet og stapleren samles. Det er herunder meget vigtigt at sikre sig, at vagina er helt fri. Herefter affyres, åbnes og fjernes stapleren.. Foleykath. no. 24 med 10 ml i ballonen anlægges som reservoirkateter og fikseres med plaster til låret.
Der indlægges kun sugedræn ned bag pouchen hvis der har været peroperativ blødning eller problemer med utæthed ved anastomosen.
Der anlægges slutteligt aflastende loopileostomi efter instruks sv til første anale ileumslynge over pouchen der kan nå ud.
Postoperativt:
Ambulant kontrol (om muligt ved operatøren)
2 måneder postoperativt:
1 års kontrol tilbydes og pt. Har herefter åbent ambulant forløb.
Behandlingsmål:
Fuld kontinens, fraset enkelte tilfælde af natlig soiling, og 4-8 dgl afføringer. Pouchens volumen vokser over første ½ år, hvorfor man ikke kan forvente at opnå målet før da.
Afhjælpning af dårlig funktion:
Ved tynde og hyppige afføringer følges følgende strategi:
1. Sikring mod tilkommen stenose af pouchanale anastomose ved forsigtig eksploration samt evt Pouchoskopi til udelukkelse af pouchitis eller stenose svarende til indløbet i pouchen.
2. Hvis ovenstående komplikationer er udelukket, da afføringsregulering, initielt med loppefrøskaller, evt med calcium der har større effekt, herefter kan suppleres med anvendelse af loperamid op til 8 stk dagligt. Hvis disse tiltag ikke har effekt kan forsøges med Codeinmikstur og i enkelt udvalgte tilfælde opiumsdråber.