Indikation
- Inkarcereret hernie (akut operation).
- Irreponibelt hernie.
- Symptomgivende hernie.
- Femoralt hernie.
Hvis der ikke findes operationsindikation, skal patienten specifikt informeres om en risiko for incarceration og dermed følgende akut indgreb. (.ahhgaskirhernieinkarcinfo).
Alle patienter ses som udgangspunkt også af læge fra hernieteamet, alternativt supervisior.
Mandlige patienter med et ikke-generende hernie bør, som hovedregel, ikke tilbydes operation.
Herniejournal (ahhgaskirherniejournal) og standard operationsoplæg (.ahhgaskiropoplæginghernielap/.ahhgaskiropoplæglichtenstein) anvendes til alle elektive inguinalhernieoperationer uanset anæstesitype.
Præoperativt
Patienten undersøges bilateralt, stående samt liggende. Herniets lokalisation, størrelse og reponibilitet beskrives. Standardherniejournal udfyldes.Ved åben ingvinalherniotomi opereres kun unilateralt.
Afdelingen anvender universel anæstesi som standard ved åbne ingvinale herniotomier.
Såfremt der vælges at operere i lokal anæstesi er der følgende kontraindikationer:
- irreponipelt hernie
- adipositas (BMI>35)
- vanskeliggjort kommunikation (sprog, nogle psykiatriske lidelser mv.)
- Patienter < 30 år opereres som hovedregel i UA, pga. tendens til større intraoperative smerter
Operation i lokal anæstesi:
Ingen forprøver, fraset kontrol af evt. pauseret AK-behandling (Pauseres 3 døgn præop., der stiles mod INR på operationsmorgenen <1,5 (skal være under 2,5)), opereres som nr. 3 – samt udelukkelse af dysreguleret insulinkrævende diabetes mellitus (BS, opereres som nr. 1) Patienterne faster for fast føde fra midnat. Tilrådes væskeindtagelse om morgenen på operationsdagen indtil 2 timer før indgrebet. Samme begrænsning for tobak. Tilrådes sædvanlig medicinindtagelse på operationsdagen.
På operationsdagen: Ingen præmedicinering. Der anlægges venflon og gives Dormicum (midazolam) 0,5-1,0 mg i.v., med supplering efter behov, max. ca. 5 mg. afhængig bl.a. af alder. På operationsstuen skal der forefindes isotonisk natriumklorid, adrenalin, efedrin, atropin og Lanexat. Se skema for observation efter sedation (OBS- og PADS-score).
Et beroligende miljø på operationsstuen er afgørende for succesfuld operation i l.a.
Der anvendes Bupivacain 0,25% (2,5 mg/ml), med anbefalet max. 60 ml. Hvis der er behov derudover, gives de næste ml fortyndet 1:1 med isotonisk natriumklorid og yderligere en erfaren hernieoperatør kaldes til stuen.
Operation i universel anæstesiForprøver som ved anden operation under denne anæstesiform. Patienten skal følge almindelige gældende fasteregler.
Akut operation
Ved akutte operationer indsys net, hvis der ikke er forurening af feltet. Ved ileus foretages diagnostisk lap., hvis man ved åbning af broksækken er i tvivl om der har været inkarcereret tarm (grumset/blodig ascites).
Ved akut operation og forurenet felt foretages ved:
- Laterale og mediale hernier, ikke-ren operation (Bassini): Efter fjernelse og lukning af broksæk sættes prolenesuturer fra lateralkanten af internus/transversus abdominis til lig. inguinalis a.m. Bassini. Husk at palpere efter femoral defekt. Lukning som ovenfor.
- Femorale hernier, ikke-ren operation (McVay): Efter åbning og lukning af broksæk forsænkes denne med vicryl sutur under fascia transversalis. Aflastende incision i forreste rectusblad. Herefter sys conjoined tendon til Coopers ligament/pecten ossis pubis med et antal knudesuturer (prolene 2-0) fra tuberculum pubicum til karskeden. Enkelte overgangssuturer til tractus ileopubicus og fascia transversalis. Lukning som ved 1).
Recidivhernier
Recidiv- hernier opereres mest hensigtsmæssigt laparoskopisk, medmindre primær operationen er laparoskopisk udført, dvs strategi ved recidiv er:
tidl. laparoskopisk indgreb -> Lichtenstein
tidl. åben operation (og ingen kontraindikation mod laparoskopisk operation) -> laparoskopisk indgreb
Laparoskopisk operation
Tilbydes mænd < 65 år med uni-/bilat. ingvinal-hernier, alle kvinder uanset alder, samt pt. med recidiv efter Lichtenstein
- Pneumoperitoneum med Verres kanyle gennem incision over umbilicus, efterfulgt af 10 mm. port samme sted.
- 1 stk. 10mm. port på samme side som herniet, lidt over en linie gennem umbilicus, samt 1 stk. 5 mm. port modsatte side af herniet, lidt under en linie gennem umbilicus.
- Peritoneum incideres bredt, fra lidt over spina iliaca ant. sup, til plica umbilicale mediana.
- Peritoneum fridissekeres medialt, således at bagside af os pubis og coopers ligament kan identificeres. Pas på kollateral gren mellem obtoratoria og epigastricakar.
- Peritoneum fridissekeres lateralt for herniet.
- Peritoneum fridissekeres sv.t herniet. Ductus/lig.rotunden skilles exteriort fra peritoneum.
- Meche 10x15 cm. indføres og fikseres svarende til: bagside af os pubis, bagside af, opad til mod bugvæg. Nettet må ikke fikseres under en trekant, hvor spidsen udgøres af femoralkar/lig. inguinale.
- Peritoneum lukkes med v-loc 2-0 absorberbar.
- 10-mm trocharsteder lukkes sv.t. fascien med PDS 2-0.
- Selvopløselig sutur (fx monosyn quick eller caprosyn) i hud
Der anvendes ikke profylaktisk antibiotika ved laparoskopisk ingvinalhernie.
Femorale hernier
Laparoskopisk operation (alternativt McVay/MacLichtenstein).
Brug ikke plug.
Teknik ved anlæggelse af lokal anæstesi (Bupivacain)
- Ileoingvinalt blok med: 10 ml. bupivacain 0.25% 3-4 cm. medialt for spina iliaca ant. sup.
- efterfulgt af bupivacain 0.25% 40 - 60 ml:
- Høj subkutan injektion svarende til incisionsstedet.
- Herefter intradermal injektion i samme område (2. 3. i alt ca. 10 ml)..
- Herefter dybe vertikale indstik med anlæggelse af små depoter ned til fascien, svarende til planlagte incisionslinie. Indtil nu er brugt 20 ml lokalanæstetikum.
- Hud og subcutis åbnes, lateralt først ned til externusfascien. Her injiceres ca. 5 ml subfascielt, samt nogle få ml medialt i dybe subcutis.
- Efter fascien er åbnet anlægges få ml svarende til anulus profundus, mediale internus og lige over tuberculum pubicum.
- Når funiklen forsigtigt er løsnet anlægges et lille depot svarende til proximale bagside af funiklen (genitale gren af n. genitofemoralis)
- Supplering efter behov, ofte må halsen af lateral broksæk injiceres.
Operativ procedure
- Hudincision: 6-8 cm horisontalt i hudens spalteretning
- Externus aponeurosen incideres, inklusive annulus superficialis
- Funiklen/lig. teres uteri isoleres og herniet fridissekeres
Lateralt inguinalhernie,medialt inguinalhernie
Sadelhernier (kombination af medialt og lateralt)
Lichtensteins operation
Lateral broksæk:
- Åbning, deling af broksæk, evt. fjernelse hvis lille. Forsigtig intraabdominal palpation efter femoral defekt.
- Broksækken fridissekeres anteromedialt fra funiklen gennem spalte i cremastermuskulaturen.
- Medial broksæk:
- Frilægning og forsænkning med vicryl 3-0, og palpation efter femoral defekt. Broksækken åbnes ikke.
- Prolene-net (10 x 15 cm) tildannes, så det dækker hele området (se fig.), og faktisk er for stort (skrumper 20% eller mere). Nettet skal, efter fiksering, fortsat være for stort og løst. Størrelsen af nettet afhænger af de peroperative forhold.
Fiksering af nettet foretages:
- Medialt startes en fortløbende sutur, så tuberculum overlappes med meshe over ca. 1-1½ cm, idet meshen fikseres cranielt for tuberculum pubicum.
- Fortløbende fiksering til ligamentum inguinalis' bagkant således, at suturer griber nettet ca. 8 mm fra dets kant.
- Ved klipning af slids lateralt i nettet tildannes der to ben som placeres på hver sin side af funiklen. Det laterale ben skal være ca. 2-2½ cm bred. Den nedre, fortløbende fiksering fortsætter til ca. 1 cm lateralt for anulus profundus med prolene 2-0. Lateralt herfor fikseres lateralkanterne af de to ben med en enkelt sutur til lig. inguinale.
- Herefter fiksering igennem nettet med enkeltknuder (vicryl 2-0) medialt (ca. 4 stk.), idet nervus ileohypogastricus visualiseres, så den ikke kommer med i fikseringen, idet nettet fikseres til obliquus internus aponeurose/muskel. Eventuelt må der klippes en lille slids for at respektere nerven.
- Hvis slidsen er for lang kan den tilsnævres medialt eller lateralt for funiklen med prolene 2-0. En knude med prolene 2-0 skal have mindst 6 slag.
- Lukning af fascien med vicryl 3-0 fortløbende. I hud farveløs Vicryl R intrakutant.
Postoperativt (alle elektive uanset anæstesiform)
HUSK! anmeldelse til Dansk Hernie Database (link til KMS på www.herniedatabasen.dk .) Adgangskode til herniedatabasen fås via afd.ledelsessekretær ###NAVN###).
- Udskrives efter mobilisering (ca. 1-2 timer efter operation i lokal anæstesi).
- Smertebehandling fortsættes med tabl. Panodil á 500 mg, 2 stk. efter behov, max. 4 gange dagligt.
- Tabl. Ibuprofen á 400 mg, 1 x 4 dagligt i 3-5 dage.
- Patienten har ved forundersøgelse fået recept på ovenstående og er anmodet om at medbringe medicinen på dagen for indgrebet, mhp. at opstarte smertestillende behandling inden hjemsendelsen.
- Forbindingen fjernes dagen efter operationen og patienten må gerne brusebade.
- Arbejdet kan straks genoptages, hvis smerter ikke forhindrer dette.
- Patienter som har været i UA skal have voksen habil person hjemme, hvis udskrivelse samme dag.
Tilbage til top