Undersøgelse (NB. med vågen patient)
Inspektion: Ekstern åbning
Palpation: Perianalt: Pus, induration
Canalis analis: Induration svarende til interne åbning?
Bede pt. kontrahere anus: Bedømme interne åbningsrelation til sfinkter og den anorektale ring.
Sfinkterlæsion efter tidligere fisteloperation ?
Sondering: (ikke altid mulig på vågen patient)
Sondens perifere ende bøjes over 2-4 cm.
Sonden indføres via eksterne åbning i fistlen, modsatte pegefinger i canalis analis. Imellem sonde og finger bedømmes
relation til sfinkter og anorektale ring.
NB: Pas på ikke at danne en fistel!
Anoskopi: Lokalisation af interne åbninger.
Sigmoideoskopi
koloskopi: Ved mistanke om IBD.
Tegning: Udfylde fistel / abscesskema (se dette).
Anal MR/UL-
skanning: Hvis fistelforløbet ikke sikkert kan kortlægges ved analundersøgelse.
Røntgen: Fistulografi anvendes kun ved udvalgte anorektale fistler, især for at påvise forbindelse til rectum.
Ved tarmsymptomer: Tyndtarmspassage, koloskopi, obs. Mb. Crohn
Kontinensskema Registreres ved forundersøgelse og efter afsluttet forløb
a.m. S:t Marks
Anorektal Registreres ved forundersøgelse og efter afsluttet forløb
fysiologi
Behandling
a. Umiddelbart før universel anæstesi undersøges den vågne patient.
b. Universel anæstesi uden relaksantia, ellers kan sfinkter og den anorektale ring ikke bedømmes sufficient.
c. Sondering som ovenfor.
d. Husk: andre behandlingsprincipper ved mb. Crohn - se instruks.
Fistler klassificeres som lave eller høje mhp. deres relation til den externe sfinkter
Lave sfinktrer , inddrager ikke den externe sfinkter.
se nedenfor, må gennemskæres og opereres med lay-open
Subkutan/lav intersfinkterisk/transsfinkterisk
Incideres over indlagt sonde, curettage, lay-open eller primærsutur med gennemgribende nylon 2-0 under kaviteten og antibiotika som ved elektiv kolorektal kirurgi. Udskrives samme dag til ambulant suturfjernelse 10. dag.
NB. Er der tvivl om fistlens lokalisation i forhold til den anorektale ring, må fistlen aldrig gennemskæres. I stedet kan evt. indlægges løs markeringstråd mhp. ny undersøgelse.
Høje fistler, Inddrager den eksterne sfinkter.
Opereres altid af senior læge.
Transsfinkterisk og anorektal (Suprasfinkterisk )
Må aldrig gennemskæres.
Behandles oftest med flere operationer.
Ved udbredt system skal systemet excideres. Fistlen udskæres i sin fibrøse kapsel og en kort gang dannes. Den interne åbning identificeres og en Seton ligatur anlægges. Ved hesteskofistler kan det være en fordel at excisere en side ad gangen med nogle måneders interval.
2. Når den perineale infektion er ophelet og dræneret planlægges kurativ operation.
a. Excision af fistelgang og sutur af den interne åbning
b. Flap af slimhinde eller hud for at dække den interne åbning
c. Langvarig behandling med Seton ligatur
Kan bruges som primær metode eller hvis metode a eller b ikke medfører opheling.
En løs knude Seton ligatur, ikke resorberbar sutur, ex Ethibond bruges.
OBS: Et kort fistelforløb skal dannes. Fistelgangen skal excideres og Seton ligaturen trækkes ud 1 cm fra den anokutane overgang.
I et forløb på 1 år vil suturen uden smerter gennemskære sfinkteren og ligge subkutant, hvorefter ligaturen ekscideres via lay-open af subcutis.
OBS: Metoden skaber en cikatrice i den eksterne sfinkter. Hos patienter med tidligere tegn til inkontinens eller nedsat sfinkterfunktion skal i første omgang tilbydes alternativ a og b og hvis dette ikke leder til opheling kan patienten tilbydes en kronisk behandling med Seton ligatur. Se nedenfor palliativ behandling af fistel.
Postoperativt a,b,c.:
Såret efterlades åbent. Patienten instrueres i at bruge håndbruser til at vaske såret. Patienten informeres om, at forløbet til ophelet sår er op til 3 måneder.
Kontrol i ambulatoriet efter 6 uger og 3 måneder.
Palliativ behandling af kronisk fistel
Tilbydes patienter hvor metode a og b ikke lykkes og hvor metode c ikke er velegnet mhp. tidligere nedsat sfinkterfunktion.
En kort fistelgang dannes (se ovenfor) og dræneres med monofil sutur eller med elastik ligatur.
Submukøs/høj intersfinkterisk fistel
indtrækker kun interne sfinkter
Park’s analspekel indføres. En sonde forsynet med en 2-0 nylonligatur svarende til perifere ende føres ind gennem interne åbning ved linea dentata og atter ud i rectum ved øvre ende. Sonden fjernes, hvorefter tråden knyttes fast, så fistlen gennemskæres definitivt. Udskrives til ambulant anorektoskopi 10. dag. Ligaturen fjernes, hvis den ikke allerede er kvitteret spontant.
Anovaginal fistel
OBS: Anovaginale fistler er næsten altid suprasfinkteriske, opereres af senior læge.
Flap af slimhinde eller hud for at dække den interne åbning er primær metode.
Perineal incison med ekscision af fistel, sutur af åbninger og levatorplastik er sekundær metode.
Perineal adgang med ekscision og interposition af m. gracilis er tertiær metode.
Hvis opheling ikke nås kan den anovaginale fistel konverteres til en anoperineal og behandles med langvarig Seton ligatur, se ovenfor.