Målgrupper og anvendelsesområdeDefinitionerFremgangsmådeAnsvar og organiseringReferencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertilBilag
Definitioner
Der er beskrevet sårkomplikationer efter midtlinieincision på op til 20 %.
Sårruptur, infektion og herniering er forbundet med betydelig morbiditet og mortalitet. Suturvalg og suturteknik er afgørende prædiktorer for forebyggelse af ruptur, infektion og herniering (1-6).
Det er vist, at den laveste frekvens af sårkomplikationer efter lukning af midtlinieincision (uden præeksisterende herniering og eksklusive sårruptur) kan opnås ved at lukke fascien med fortløbende suturering (2), ved brug af monofil langsomt resorberbar sutur (3) og med suturforbrug på mindst 4 gange incisionens længde (4). Eksperimentelle studier tyder på at forankring af fortløbende sutur med glideknude mindsker risiko for suturbristning (5-6).
Fremgangsmåde
Primær bugvægslukning am Israelsson:
- Der startes med glideknude i fascien i umiddelbar nærhed af incisionens ene ende (Fig. 1).
- Derefter lukkes i øvre fascieblad med fortløbende suturering med 5 mm til fasciekant, og 4-5 mm afstand mellem suturer.
- Der afsluttes med selvlåsende knude (Fig. 2).
- Det anbefales ikke at oprense fasciekanterne (øget risiko for blødning, øgning af sårkavitetens størrelse og devitalisering af subcutis), og man skal undlade for meget tension for at undgå iskæmi.
- Fascielukning må kun foretages selvstændigt af læger, der er fuldt oplært i teknikken.
5 mm mellem hvert tern, så tæt skal stingene sidde.
- I operationsbeskrivelsen kan man med fordel anføres sårets længde (SL) i cm, suturforbrug (SF) i cm og SF/SL-ratioen.
- SF/SL-ratio (sutur-sårlængde-ratio) skal være over 4 (Fig. 3).
I praksis måles incisionen (evt med udfolde serviet, 10 cm.), og den overskydende sutur fratrækkes længden på den udpakkede sutur.
Link til video af knudeteknik: https://www.facebook.com/video/video.php?v=101074413339846
Lukning af fascie efter fascieruptur.
Det er omdiskuteret, hvordan man lukker en fascie efter komplet fascieruptur. Problemet er ofte, at fascien er svag, måske pga. udrift af suturer eller samtidig sårinfektion. En mulig fascielukningsteknik ved fascieruptur er re-suturering med fortløbende monofil sutur. Derved opnås den mest optimale trækstyrke i forhold til enkelt suturer. Spiraltrækket vil fordele tensionen over vævet på størst mulig overflade, for derved at undgå yderligere iskæmi og nekrose.
Vurder muligheden for at adaptere fasciekanterne uden stramning.
Hvis ikke det skønnes muligt, pga. sustanstab eller stramning og deraf følgende risiko for abdominalt compartment syndrom anvendes VAC behandling med traktionsnet med successiv lukning tilstræbt <14 dage alternativt bridging med meche. Barduner anvendes ikke. (7)
Fremgangsmåde
Operationsteknik:
- Der benyttes monofil lang sutur (feks. en klippet loop-sutur), 0 PDS på stor nål
- Der startes med glideknude i fascien i umiddelbar nærhed af incisionens ene ende (Fig. 1).
- Derefter lukkes med mass-closure teknik, dvs alle bugvæggens lag undtagen hud og subcutis, med fortløbende suturering uden stramning, med 3 cm til fasciekant, og 4-5 mm afstand mellem suturer
- Tilstræbes SF/SL ratio 10-15.
- Der afsluttes med selvlåsende knude (Fig. 2).
- Man skal adaptere fasciekanterne tensionsfrit for at mindske risikoen for iskæmi/ nekrose og for at suturer ikke skærer igennem med forventet postoperativt ødem og paralyse
- I operationsbeskrivelsen kan anføres sårets længde (SL) i cm, suturforbrug (SF) i cm og SF/SL-ratioen.
- Der skal være bagvagt på operationsstuen ved lukning af fascie efter sårruptur
Forsinket lukning af fascie/ midlertidig åbent abdomen
VAC behandling (Vacuum Assited Closure) / TNP ( Topical Negative Pressure) med anlæggelse af traktionsnet øger sandsynligheden for forsinket primær lukning af fascien og mindsker dermed andelen af patienter med planlagt ventralhernie (8,9).
Anvendes når patientens tilstand eller fasciens beskaffenhed ikke tillader primær suturering efter laparotomi:
- Anvendes efter sårruptur, hvor fascien ikke kan approksimeres uden stramning.
- Anvendes ved traumelaparotomi og ”damage control surgery”
- Anvendes ved enhver primær/sekundær laparotomi pga abdominalt compartment syndrom
- Anvendes til planlagt second look laparotomi
Fremgangsmåde
Planlagt åbent abdomen med traktionsnet for primær lukning af bugvæg < 14 dage
Operationsteknik:
- Der anlægges beskyttelsesplast over tarmgebet så langt ud i alle 4 kvadranter som muligt
- Traktionsnet /Polypropylene mesh syes til fasciekanter på begge sider med fortløbende Prolene 0 sutur. Det forebygger lateral retraktion af fascien og skal have samme tension som ønsket for vanlig approksimering af fascie. I tilfælde af ”damage control surgery” syes traktionsnet i når patienten er fuldt rescusiteret ved først kommende sårskift
- Fasciediastase måles i cm og journalføres
- 2 stk sort svamp anlægges henover mesh
- Vanlig plastfilm og sug anlægges med 125 mmHg
- Plan for sårskift planlægges ved bagvagten
- Ved 1. sårskift klippes meshen op i midtlinjen, abdomen gennemgås og der skylles med NaCl i alle 4 kvadranter, og meshen resutureres herover beskyttelsesfilm med yderligere traktion. Tilstræbes træk der minimerer fasciediastasen ca 4 cm i alt hver skiftning.
- Ny fasciediastase måles i cm og journalføres.
- Stiler mod lukning af bugvæg med endelig fascielukning i mass closure med fortløbende PDS 0 sutur i SF/SL ratio 10-15 efter 3-4 skift < 14 dage.
- I operationsbeskrivelsen skal anføres sårets længde (SL) i cm, suturforbrug (SF) i cm og SF/SL-ratioen.
- Der skal være bagvagt på operationsstuen ved anlæggelse af VAC, ved VAC skift samt ved forsinket resuturering af fascien
- I tilfælde af at forsinket fascielukning ikke kan opnås, vurderet efter ca 10-14 dage skal bugvæggen så vidt muligt rekonstrueres evt med” lateral release” og / eller mesh