Årsager til colonileus
Diagnose
Klinisk bedømmelse samt CT-abdomen med iv kontrast.
I langt de fleste tilfælde kan man ved CT med iv kontrast afgøre, om det drejer sig om mekanisk colonobstruktion eller pseudoobstruktion. Ved tvivl efter CT med iv kontrast kan colonindhældning i enkelte tilfælde være indiceret, men i de fleste tilfælde vil det være mere hensigtsmæssigt af foretage coloskopi på COP med mulighed for samtidig endoskopisk behandling (desuflering, detorkvering eller stent).
Behandling
Ved mekanisk ileus er formålet med operation ophævelse af obstruktion, hvad enten dette indebærer tarmresektion med anastomose eller stomi, anlæggelse af aflastende stomi, omkørsel, stentanlæggelse, eller fjernelse af fremmedlegeme fra tarmen.
Ved colonileus anvendes forskellige operative strategier:
Laparotomi: Klassisk operativ tilgang. Der foretages som udgangspunkt midtlinielaparotomi. Mulighed for både primær resektion, aflastende stomi samt damage kontrol kirurgi.
Laparoskopi: Operativ laparoskopisk tilgang til colonileus er sjældent indiceret, eller muligt at gennemføre. Laparoskopisk indgreb kan anvendes overvejende som palliativ strategi med anlæggelse af aflastende enterostomi.
Damage Control Kirurgi: Anvendes hvis patientens fysiologi er svært derangeret, ved persisterende septisk eller hypovolæmisk shock og hvor primær definitiv strategi ikke er hensigtmæssig. Kun sjældent indiceret ved colonileus.
Endoskopisk indgreb: Anvendes som primære strategi ved sigmoideumvolvulus med henblik på detorkvering og desufflering af colon. Anvendes ved primær malign obstruktion af colon, f.eks ved cancer coli sigmoidei mhp aflastning med stentanlæggelse.
Behandlingsstrategi afhænger af årsag til colonileus samt patientens fysiologiske tilstand.
Palliativ strategi anvendes i de tilfælde hvor patientens aktuelle sygdom, komorbiditet og funktionsniveau udgør en større risiko for øget morbiditet /mortalitet end et klassisk colonindgreb.
Hyppigste årsager til colonileus gennemgåes nedenfor. Fælles gælder det, at patienter der bookes akut til stentanlæggelse eller operation for colonileus bookes og klargøres i AHA regi og de relevante AHA booking sæt skal benyttes.
Colonileus på baggrund af cancer coli et recti
SEMS (selv ekspanderende metalstent), aflastende loop transversostomi eller primær resektion.
Overvejelser ved behandlingsvalg: SEMS er førstevalgsbehandling hos alment upåvirket patient uden peritoneal reaktion med venstresidig colonobstruktion på baggrund af malignitet. Ved rectumtumores, der vurderes potententielt resektable eller som er uafklarede i forhold til resektabilitet i senere seance, stentes som udgangspunkt ikke. I disse tilfælde anlægges i stedet aflastende loop transversostomi. Ved rectumtumores tages desuden med i betragtning om tumoren sidder oralt nok til at opnå et acceptabelt funktionelt resultat ved stent, dvs minimum 5 cm funktionel tarm analt for evt stent. Stentanlæggelse kan udføres med henblik på efterfølgende elektiv resektion hos potentielt kurabel patient eller som permanent palliativ behandling hos patient med fjernmetastaser og/eller væsentlige konkurrende lidelser. Højresidig colonobstruktion behandles som udgangspunkt operativt med resektion, men nyere opgørelser viser dog at SEMS er et alternativ både som bridge to surgery og som pallitív behandling af højresidige colontumores. Stentning af højresidige colontumores er potentielt teknisk vanskeligere og kræver at operatøren har ekspertisen.
For selvekspanderende metalstent (SEMS) se separat instruks
Patienter, der bookes akut til explorativ laparotomi på indikationen colonileus mhp aflastende stomi eller resektion skal bookes og klargøres i AHA regi. I nogle tilfælde kan patienten, efter klinisk vurdering, tages subakut i dagtid, og de skal så klargøres subakut som AHA patienter. Ved mistanke om truet tarm skal patienten altid bookes og opereres akut.
Maligne colonresektioner skal udføres af eller superviseres af certificeret colorectalkirurg. Skal søges kaldt ind, hvis ikke i vagt.
Colonileus på baggrund af divetikulitstenose
Bookes i AHA regi til eksplorativ laparotomi. Primær resektion med anastomose eller anlæggelse af stomi afhængig af den underliggende anatomi og patientens fysiologi. Hartmanns operation er foretrukken operativ strategi hos patienter med høj risiko for anastomoselækage.
Sigmoideum volvulus
Coloskopi med detorkvering. Bookes akut på COP i GA.
Ved mistanke om avital tarm eller mislykket forsøg på detorkvering foretages explorativ laparotomi med resektion.
Coecumvolvulus
Bookes i AHA regi til akut explorativ laparotomi.
Der foretages højresidig hemikolektomi. I de fleste tilfælde kan der anlægges primær anastomose ved indgrebet. Anastomose kan fravælges ved særlige forhold som perforation med svær fækulent peritonitis, septisk patient eller svær co-morbiditet. I disse tilfælde kan gøres resektion med anlæggelse af ende ileostomi og evt samtidig colostomi som fistel mhp senere tilbagelægning som lokal operation. Ved septisk pressorkrævende patient overvej damage kontrol resektion med blindlukkede tarmender og VAC, optimering ved anæstesien og sekund look efter 24 (-48 timer). Ved sekund look vil det i nogle tilfælde være muligt at lave primær anastomose, alternativt kan lægges stomi ud.
Pseudoobstruktion (Ogilvis syndrom)
Se separat instruks.
Obstipation
Klyx og laksans. Ved rektalt fækulom foretages digital udrømning.
Toksisk megacolon
Akut kolektomi + ileostomi
DCCG. Akut kirurgi – behandling af colonileus og obstruktion. Klinisk retningslinie kræft, godkendt 2019.