Cancer recti Total mesorektal excision = TME

 

 

Tilbage til top

 

Tilbage til top

 Baggrund

Total mesorektal excision(TME) medfører som eneste behandling en kumuleret hyppighed af lokalt cancerecidiv efter 5 år på kun godt 10 %, og risikoen kan reduceres til ca. 3 % ved kombination med præoperativ kemoradioterapi.

Desuden bevares potens og vandladning efter TME hos over 80%. Metoden er indført som standard i Danmark

Indikation

Elektiv (tilsigtet kurativt eller palliativt) indgreb ved histologisk verificeret rectumkarcinom, dvs. med nederste tumorgrænse op til 15 cm fra ydre analåbning.

Følgende kriterier skal være opfyldt:

• Ingen svær komplicerende kardiopulmonal lidelse, og ikke stærkt svækket AT
• Tumor skønnet lokalt eksstirpabel

 

Præoperativ udredning, information og forberedelse

 

Første samtale:

• Journaloptagelse
• Rektal eksploration og rektoskopi (inkl. biopsi hvis der ikke foreligger histologi) ved seniorlæge fra rectumteamet, alternativt seniorlæge fra kolonteamet
• Patienten informeres om den formodet maligne diagnose
• Rektumpakke bestående af thorakoabdominal CT med i.v. kontrast, obs metastaser og MR skanning af rectum mhp staging
• Oplæg til MDT konference først kommende fredag
• Efter MDT konferencen dikterer konferencens ledende kolorektalkirurg beslutningsnotat til journalen, og ved planlagt præoperativ strålebehandling henviser sekretæren samme dag patienten til Onkologisk afdeling på Rigshospitalet eller Herlev
• Ny samtale i et rectumambulatorium først kommende mandag, tirsdag eller til nød torsdag, så vidt muligt ved samme seniorlæge

 

Anden samtale (efterfølgende mandag, tirsdag eller torsdag):

 

• Information om histologisvar og om behandlingstilbud (operationstpe, evt. kemostrålebehandling) på basis af behandlingskonferencen
• Der udleveres informationsbrochurer

 

Ved primær operation:

 

• Patienten bookes på et rectum-leje mandag, tirsdag eller onsdag
• Patienten gives information om risikoen for evt. konvertering, permanent eller midlertidig stomi, urinretention og evt. nedsat potens samt blødning og infektion
• Informationen samt samtykke dikteres til operationsoplægget
• Er tumor skoppassabel da booking af koloskopi før operationen hvis muligt. Er det ikke muligt eller er tumor ej skoppassabel, da koloskopi 3 mdr. postoperativt
• Sygeplejersken booker tid til præoperativ samtale inkl. stomimarkering til evt. permanent sigmoideostomi og midlertidig ileostomi, anæstesitilsyn og blodprøver

Ved henvisning til præoperativ kemoradioterapi:

 

• Der bestilles ingen nye tider. Patienten bliver tilbagehenvist i god tid inden terapien afsluttes, og patienten bliver ved tilbagehenvisningen booket til re-staging med CT- og evt. MR-skanning
• Efter ny MDT konference ny klinisk vurdering og information ved rektumteamet, der herefter booker patienten til operation 6-8 uger efter afsluttet kemo-radioterapi
• Koloskopi, præoperativ samtale, stomimarkering, anæstesi og blodprøver som anført ovenfor

 

 Operativ procedure - laparoskopisk intenderet:

 

• Rygleje med bensprede eller i benholdere afhængig af tumorlokalisation. SCD pumpe hvis BMI > 35, tidligere tromboemboliske komplikationer, APR eller anamnese med søvnapnø
• Antibiotikaprofylakse i henhold til instruks
• Uretralkateter præoperativt og suprapubtisk peroperativt anlagt blærekateter hos begge køn. Ved APR bibeholdes uretralkateteret indtil hele operationen er udført
• Portplacering afhængig af planlagte procedure. Uterus sys op til bugvæggen
• Inspektion af leveren og hele kolon med henblik på metastaser og synkron tumor
• Frilægning af a. mesenterica inferior ved medial adgang under omhyggelig bevarelse af de sympatiske nerveplexer. Karet deles 1-2 cm fra afgangen fra aorta mellem 2 centrale og en periefr clips. Ved tvivlsom arteriel forsyning kan deling af a. rectalis superior foretrækkes i udvalgte tilfælde
• Udløsning af venstre kolonhalvdel med medial adgang og identifikation af venstre ureter. Nedtagning af venstre flexur efter behov og afhængig af planlagt operationstype
• TME dissektion i det avaskulære plan mellem mesorectum og de somatiske strukturer (autonome sympatiske nerveplex opadtil og parasympatiske nedadtil). N. hypogastrici og n. erigentes identificeres og skånes. A. rectales mediae deles og nedadtil fortsættes dissektionen over overfladen af m. p iriformis forbi os coccygis over den anococcygeale raphe til bækkenbunden indtil m. levator ani
• Fortil incideres peritoneum 1-2 cm foran omslagsfolden, hvorefter planet bag vesiculae seminalis identificeres i midtlinien
• Man dissekerer sig ned foran Denonvilliers fascie som incideres således at nederste del af fascien og fedtvævet bag den ekssideres med præparatet
• Mesokolon svarende til orale resektionssted deles

 

 

                                            

 

 

• Ved tumor i nederste 10 cm af rektum frilægges hele mesorektum, hvoreter rektalvæggen oprenses over 1-2 cm under "the mesorectal tail", hvor rektum deles mindst 2 cm under tumor på slap tarm. Ved tumor lokaliseret 10-15 cm oppe kan der foretages partiel mesorektal ekscision, dvs. vinkelret deling af rektum og mesorektum 5 cm under tumor

Herefter vælges den videre operationsmetode afhængig af tumorniveau og vækst samt patientens almentilstand og evt. fjernmetastasering.

 

 

LAR (lavt anterior resektion):

 

Indikation: Tumor skønnet resektabel og lokaliseret 5-15 cm over ydre analåbning.

• Anastomose kan anlægges ved "triple-stapling" og "wash out" eller ved anvendelsen af enten Contour tværstapler eller laparoskopisk lineær skærende stapler. Ved anvendelse af tværstapler iføres denne handske og indføres gennem Phannelstielincision foret med sårbeskytte hvorpå handsken fæstnes og pneumoperitoneum herefter kan genetableres og rektum deles
• Rektum føres ud gennem Phannelstielincisionen. Orale resektionssted oprenses og tarmen deles. Ved "end to end anastomose" gøres dette over tobaksposetang, alternativt anlægges en håndsyet tobaksposesutur med 3-0 Prolene eller PDS, og det løse staplerhoved indføres og fikseres under tobaksposesuturen. Ved "side to end anastomose" indføres staplerhovedet med spyd og perforeres ud antimesenterielt 6-7 cm oralt fra deleingsstedet. Hovedet fikseres under tobaksposesutur med Prolene 3-0 eller PDS og orale tarmende lukkes med tværstapler
• Orale tarmende med staplerhoved føres intraperitonealt. Phannenstielincisionen lukkes med Vicryl 3-0 i peritoneum, PDS loop i fascien og agraffer eller nylon i cutis
• Den cirkulære stapler indføres per anum og trokaren perforeres igennem lige over eller under tværstaplingen i toppen af rektumstumpen
• Staplerhovedet monteres på stapleren, hvorefter denne samles (cave vagina). Efter 15 sek. affyres stapleren
• Stapleren åbnes og fjernes efter producentens anvisninger
• Der foretages læktest med insufflation af luft og med vand i det lille bækken - husk blød tang på sigmoideum. Ved boblen forsøges anlagt supplerende suturer
• Ud fra læktesten og en samlet vurdering af anastomosens kvalitet tages stilling til evt. anlæggelse af aflastende loop-ileostomi
• Evt. lægges et sugedræn ned mod anastomosen, ført ud over højre ligament
• Der anlægges suprapubisk kateter
• Lukning af portstederne. Ved 12 mm portsteder lukkes fascien med PDS, agraffer eller nylon i cutis. Ved 5 mm portsteder lukkes udelukkende i cutis

Hartmanns operation

 

Indikation: Anlæggelse af anastomose skønnes relativt kontraindiceret på grundlag af anatomiske forhold, komplicerende lidelse eller svækket AT.

Som ved "operativ procedure"

• Rektum deles med Contour tværstapler eller laparoskopisk lineær skærende s tapler
• Rektum føres ud gennem Phannenstielincisionen. (Ved meget lille tumor og hvis der er foretaget deling med liniær stapler føres rektum ud gennem tildannet stomia svarende til markeringen foret med sårbeskytter). Orale resektionssted oprenses, tarmen deles med tværstapler og præparatet fjernes
• Sigmoideu føres ud gennem stoma tildannet i venstre m. rectus abdominis svarende til mareringen
• Der anlægges suprapubisk kateter
• Evt. sugedræn i sakralkaviteten
• Bugvæggen lukkes
• Stomien fashioneres

Exstirpatio recti a.m. ###NAVN###:

 

Indikation: Tumor er lokaliseret 0-5 cm over ydre analåbning og skønnes lokalt resektabel. Ingen svær komplicerende kardiopulmonal lidelse eller udtalt svækket AT.

• Som ved "operativ procedure". Dog stoppes TME dissektionerne ved overkanten af os coccygis
• Orale resektionssted oprenses og deles med liniær stapler. Der placeres serviet dybt i det lille bækken bag mesorektum
• Der anlægges sugedræn i det lille bækken ført ud over højre ligament
• Der anlægges suprapubisk kateter
• Kolon sigmoideum føres ud gennem stoma tildannet i venstre m. rectus abdominis svarende til markeringen
• Bugvæggen lkkes og stomien fascioneres
• Patienten vendes i bugleje og der anlægges dobbelt tobaksposesutur sv.t. anus
• Det perineale indgreb udføres ved dråbeformet excision af anus (spraystrøm)
• Bagtil føres incisionen i dybden, hvorefter lig. anococcygeum gennemskæres, så man kommer i klivage i det præsakrale rum. Den efterladte serviet fjernes
• M. levator ani deles lateralt med spraystrøm hvorefter rektum kan trækkes frem
• Under træk nedad på rektum deles m. rectouretralis (cace urethra) og rektumfjernes
• Bækkenbunden lukkes lagvist med Triclosancoatede enkelt suturer i dybden, nylon enkelt suturer i cutis

Håndtering af operationspræparat

 

Orale tarmende markeres med lang sutur af hensyn til den patoanatomiske bedømmelse. Præparater fremsendes altid uopklippet til patologisk institut. Før kl. 14:30 sendes det friskt, efter kl. 14:30 sendes det vakuumpakket.

 

Postoperativt

 

For alle patienter skrives der MDT oplæg til konferencen ugen efter operationen.

 

LAR uden stomi:

 

Flydende kost til formet afføring eller i 7 døgn

Suprapubisk kateter afklemmes efter 24 timer og fjernes ved fri vandladning per urethram

Sugedræn fjernes når sekretet er serøst, uanset mængde. Ved store voluminae - obs evt. uroplani

Udskrivelse når AT er tilfredsstillende og afføringen stabil

 

LAR med stomi:

 

• Som ved LAR uden stomi borset fra
• Kost efter evne
• Stomioplæring påbegyndes 1. dag
• Udskrivelse når AT er tilfredsstillende og patienten er fortrolig med stomipasningen

Extirpation & Hartmann:

 

• Kost efter evne
• Suprapubisk kateter afklemmes 24 timer post operativt og fjernes ved fri vandladning per urethram. Urethralkateter fjernes 2. dag
• Sugedræn fjernes når sekretet er serøst, uanset mængde. Ved store voluminae - obs evt. uroplani
• Stomioplæring påbegyndes 1. dag
• Udskrivelse når AT er tilfredsstillende og patienten er fortrolig med stomipasningen

Ambulant kontrol

 

• Svar på MDT konference og evt. udlevering af tid til Onkologisk afdeling
• Suturer fjernes hvis ikke dette er gjort af egen læge. Suturer i perineum fjernes på 14. dagen
• Alle radikalt opererede patienter med forventet livslængde på mindst 5 år tilbydes - hvis ikke der er udført en præoperativ koloskopi - ambulant  koloskopi efter 3 mdr. med h enblik på synkron neoplasi. Ved synkron neoplasi tilbydes livslang kontrolkoloskopi hvert 3. år Er der ingen synkron neoplasi tilbydes kontrolkoloskopi hvert 5. år. Desuden tilbydes thoracoabdominal CT skanning med i.v. kontrast efter 1, 2 og 3 år for at udelukke metastaser
• For patienter med aflastende ileostomi der ikke skal have adjuverende behandling, planlægges ileostomitilbagelægning 3 mdr. post operativt. Hvis patienten ikke er koloskoperet præoperativt, skal der planlægges koloskopi inden stomitilbagelægningen

Tilbage til top

 

Tilbage til top

 

Tilbage til top

 

Tilbage til top

 

Tilbage til top