Appendicitis acuta hos børn

 Klinisk personale på hhv Gastroenheden og Børneafdelingen

Tilbage til top

Patient mistænkt for appendicitis acuta

Tilbage til top

Diagnosen

Appendicitis er den hyppigste årsag til akut abdominal kirurgi hos børn. Ses hyppigst hos børn > 10 år, men forekommer i alle aldre.

Typiske symptomer:

• Periumbilikale smerter
• Smerterne vandrer mod nedre, højre kvadrant
• Feber (typisk 38,0 °C - 38,5 °C)
• Kvalme
• Opkastninger
• Diare

Symptomerne kan dog være mere ukarakteristiske - især hos mindre børn med diffuse mavesmerter og påvirket almen tilstand.

Diagnosen er klinisk (”bed-side”) og kræver normalt ikke blodprøver eller billeddiagnostik

Differentialdiagnoser (de vigtigste):

• Gastroenteritis: diarrhoea, har ikke konstante smerter
• UVI: pos. urinstix, evt. blæresymptomer
• Invagination: alder typisk 6-24 mdr, mange opk, turevise smerter, stille og blege mellem smerteturene, evt. blodig slim ved rektalekspl.
• Andre ileus-tilstande
• Mesenterial adenitis
• Sjældnere intraabdominale tilstande: ovariecyste, Meckel’s divertikel, Crohn’s sygdom
• Nyresten: urinstix pos for blod
• Diabetisk ketoacidose: acetonelugt, BS, urin med glucose+ketoner, metabolisk acidose
• Basal lobær pneumoni
• Viral infektion med opk. og evt. sekundære abd.symptomer

Procedure og samarbejde med Gas.Kir.Afd.

• Ved klinisk mistanke om app.ac laves best. ord. i SP og gas.kir.afd.’s mellemvagt kontaktes læge til læge på søger 2-5413 mhp. tilsyn. Tilsynet skal ikke afvente resultat af evt. blodprøver, som er ordineret af hensyn til differential-diagnostiske overvejelser. Beslutningen om evt. operation afgøres på grundlag af den kliniske undersøgelse. UL skanning har ikke plads i diagnostikken af almindelig appendicitis acuta. Ved konkret mistanke om absces (og hvis gas kir tilsyn konkluderer, at der ikke er akut operationsindikation) er det relevant at bestille leuco, diff, CRP og billeddiagnostik (typisk UL af abdomen).

• Hvis der er diskrepans imellem børneafdelingens læger og gas.kir.afd.’s mellemvagt’s vurderinger, skal begge afdelingers bagvagter inddrages og i fællesskab lægge plan for patienten.
• Ved beslutning om operation orienteres familien om proceduren ved gas.kir. MV mhp. informeret samtykke. Gas. kir MV laver akut casebestilling på operation i SP, skriver oplæg i journal og orienterer vagthavende sygeplejerske på opr.gang.
• De fleste operationer udføres laparoskopisk, men helt små børn kan evt opereres åbent. Dette besluttes af operatør. Der er ingen nedre vægtgrænse for laparoskopi. Der informeres altid om risiko for konvertering.

• Operatøren orienterer familien om resultatet af det operative indgreb.

• Flere undersøgelser tyder på, at en del patienter med ukompliceret appendicitia acuta kan behandles med antibiotika og undgå kirurgi. Evidensgrundlaget er ikke solidt nok til, at denne behandling bør implementeres i det almindelige kliniske arbejde.

KOMPLICERET APPENDICITIS ACUTA (= perforeret appendicitis acuta med peritonitis eller absces)

Klinisk mistanke om peritonitis:

• Laparoskopi (sjældent laparotomi)

Klinisk mistanke om absces:

Hvis gas kir tilsyn konkluderer, at der ikke er akut operationsindikation, er det relevant at bestille leuco+diff og CRP (CRP vil typisk være klart forhøjet) og billeddiagnostik.

Valg af strategi:

• I dagtiden: UL

• I vagten, akut medtaget patient: UL eller CT af abdomen afhængigt af rgt lægens konpetencer. Ved inkonklusiv UL er det i de fleste tilfælde relevant at supplere med akut CT abdomen.

• I vagten, ikke akut medtaget patient: start antibiotika (Piperacillin/Tazobactam og Metronidazol) og bestil UL mhp. udførsel næste formiddag

Behandling af peritonitis uden absces (operationspatient):

Antibiotika

Inflammeret eller gangrænøs app.ac. Peroperativ éngangsbehandling:

• Piperacillin/ Tazobactam 100mg/12,5mg per kg (max 4g/0,5g) i.v. samt
• Metronidazol 15 mg/kg (max 1000 mg i.v.)

Perforation med peritonitis, absces eller klinisk sepsis. Tre dages behandling (inkl 1.dosis på COP) er standard, men kan evt. forlænges ved behov:

• Piperacillin/ Tazobactam 100mg/12,5mg per kg (max 4g/0,5g) i.v. x 3 dagligt
• Metronidazol 25-30 mg/kg (max 1500 mg) i.v., fordelt på 3 doser. Efter 1 døgn kan evt skiftes til supp. metronidazol, der findes i størrelserne: 1000 mg, 500 mg og 100 mg.

Generelt kan patienten overgå til peroral antibiotika (fx ciprofloxacin + metronidazol) og evt udskrives før 3. dag, hvis de indtager per os, har mavetarmfunktion, er afebrile og i sikker klinisk bedring.

Svær diffus peritonitis

• Fluconazol kan overvejes: 6-12 mg/kg (max 400 mg) x1 dgl. Efter 1.dosis kan evt skiftes til peroral behandling, hvis der ikke er svær kvalme eller opkastninger

• Gas.kir.stuegang kun nødvendig ved kompliceret forløb

• Ukompliceret forløb: ikke grund til kontrol af blodprøver eller billeddiagnostik

• Mistanke om komplicerende absces: leuco, diff, CRP og UL på 3.dagen

 

Behandling af absces (påvist ved UL/CT):

Behandling vil normalt være punktur og drænage.

• Mindre absces hos kun let påvirket patient: kan evt ses an med kontrol af UL efter 4-7-14 dage

• Større absces hos påvirket patient: drænage i UA med punktur eller anlæggelse af dræn, som hos børn sker i UA. Skal koordineres med både UL, anæst og operationsgang. 

 

Behandling efter punktur og evt drænanlæggelse:

• Antibiotika ved mistanke om peritonit eller medtaget AT (se ovenfor)

• Drænet skylles med isotonisk saltvand x6 dgl (10 ml ad gangen til klar returvæske). Hvis der ikke kan aspireres fra drænet efter skylning bestilles UL mhp drænets placering. Når returvæsken er klar allerede efter de første 10 ml (efter nogle dage), bestilles ny UL til udførsel samme dag/dagen efter, og hvis absceskaviteten er tom, kan drænet seponeres. Stuegang ved gas kir afd bestilles før seponering af dræn samt ved mistanke om komplikationer.

 

Efter seponering af dræn kontrolleres med UL efter 3-7 dage (evt kombineret med kontrol af inf. tal)

• Leuco, diff og CRP kontrolleres før deponering af dræn og ved kompliceret forløb

 

ALMINDELIG POSTOPERATIV PLEJE OG BEHANDLING

Smertestillende

• Panodil og NSAID efter vægt fast de første dage.

Stuegang ved gas.kir.afd.

• Normalt ikke nødvendig.
• Stuegangsbehov, som er tydeligt fra morgenstunden: formiddags-stuegang ved gas.kir.bagvagt bestilles via mellemvagten på PS 2-5413, som kontaktes telefonisk kl 07.30 (mellemvagten orienterer sin bagvagt ved gas kir morgenkonf)
• Stuegangsbehov, som er opstået ved den pædiatriske stuegang: der  bestilles elektivt tilsyn i SP inden kl. 12. Tilsynes gås af gas. kir speciallæge i løbet af eftermiddagen. Ved behov for akutte tilsyn laves best ord i SP og gas.kir.mellemvagt kontaktes.
• Før seponering af dræn

Postoperative undersøgelser

• Normalt ikke nødvendige
• Ved kompliceret app.ac., som ikke kommer i klinisk bedring, måles CRP og L+D på 3.dagen og UL af abdomen udføres
• Ved recidiv af smerter/feber/hævelse/ømhed de første uger efter udskrivelsen bestilles CRP og L+D samt UL af abdomen. Hvis patienten er relativ upåvirket, kan gas kir tilsyn afvente resultatet af disse undersøgelser

Information ved udskrivelsen

• Almindelig kost

• Panodil p.n. ved smerter, evt. suppleret med NSAID

• Brusebad til sårherling, derpå tillades karbad og havbad

• Ingen grund til at begrænse fysisk aktivitet – dog frarådes kontaktsport (fodbold, håndbold, brydning og lign.) de første 2 uger

• Sutur eller agraf fjernelse på 10.dagen post operativt hos egen læge

•  

Tilbage til top

 

Tilbage til top

 

Tilbage til top

 

Tilbage til top

 

Tilbage til top