Behandling
Behandlingen afhænger af sygdommens sværhedsgrad:
Divertikulit med absces, Hinchey grad I og II:
- Tag venyler og opstart antibiotika. Hvis patienten ikke har sepsis og kan tage per os skal der gives tablet antibiotika i form af:
- tablet metronidazol 500mg x 3 og
- tablet bioclavid 1g + 250mg x 4
- Ved penicillinallergi anvendes tablet ciprofloxacin 500mg x 2
Der er ingen evidens for varigheden af behandlingen med antibiotika. Der foreslås minimum tre dage. Afhængig af abscessens størrelse og patientens komorbiditer (opmærksomhed på immunsupprimerende behandling) kan behandlingsvarigheden forlænges op til ti dage.
- Der er ikke god evidens for hvornår der skal foretages drænage. Hvis patienten har sepsis eller abscessen er større end 5 cm i største tværmål og er tilgængelig for drænage, anbefales UL med aspiration og evt. drænanlæggelse.
- Ved forstoppelsestendens opstartes laxantia.
- Opstart fast panodil 1g x 4 indtil sygdommen er remitteret. Tillæg morfin ved behov. Anvendelse af NSAID frarådes.
- Hvis patienten ikke har sepsis, vil der sjældent være behov for intravenøs væsketerapi.
- Hvis patientens kliniske tilstand tillader det, er behandling under indlæggelse ikke nødvendig.
- Rekvirer endoskopisk opfølgning (sigmoideoskopi eller koloskopi afhængig af hvilket segment af tyktarmen, der er inflammeret) efter 4-6 uger for at udelukke underliggende malignitet. Hvis der er radiologisk mistanke om malignitet skal skopien fremrykkes til 2-3 uger efter indlæggelsen.
Hvis der er foretaget en endoskopi af det inflammerede segment af tyktarmen inden for 1 år fra divertikulitdiagnosen, er en ny skopi kun indiceret ved radiologisk mistanke om malignitet.
Divertikulit med perforation og diffus peritonit, Hinchey grad III og IV:
Hvis der på CT ses divertikulit og fri væske eller fri luft, skal der mistænkes perforation og peritonit. Er patientens klinik forenelig med dette fund, skal der opstartes et AHA-forløb og planlægges en akut laparoskopi. Vær dog opmærksom på, at små mængder luft i tæt relation til det inflammerede segment ofte kan håndteres konservativt afhængig af patientens klinik.
Præoperativt
Opstart AHA-forløb. Se særskilt instruks for detaljer. Nedenfor anføres elementer, der er særlige for patienter, der bookes til en akut operation pga. akut divertikulit:
- Giv klyx. Gerne i flere omgange.
- Anmod anæstesien om at lægge A-kanyle i venstre overekstremitet.
- Lejring på måtte så der er mulighed for dyb Trendelenburgs leje. Benspreder. Højre arm ind til siden.
- Sørg for mulighed for at foretage peroperativ sigmoideskopi.
- Sørg for at følgende fremgår tydeligt i journalen:
- Eventuel inkontinens for flatus og/eller afføring. Anfør omfanget.
- Rygestatus.
- Eventuelt forbrug af prednisolon.
-pts komorbiditet og frailty(ASA og PS)
- Tag kontakt til BV3 (eller en akutkirurg hvis BV3 er øvre kirurg) mhp. planlægning af operationen. Det skal tilstræbes, at der er deltagelse af en akutkirurg fra operationens start.
Vigtigt vedrørende timing af operation i vagten:
Følgende gælder hvis tidspunktet hvor operationsindikationen stilles er efter kl 23:
Såfremt der ikke mistænkes fækulent peritonit og patientens kliniske tilstand tillader det, er det en mulighed at planlægge en AHA-operation af patienten som første patient på dagtidens akutleje, frem for i løbet af natten. Udvikler patientens kliniske tilstand sig, skal operationstidspunktet revurderes. Konferer beslutningen med BV3.
Peroperativt
Patienten håndteres peroperativt som en AHA-patient. Se særskilt instruks for detaljer. Nedenfor anføres elementer, der er særlige for patienter, der opereres akut, på mistanke om akut divertikulit med diffus peritonit:
- Proceduren indledes laparoskopisk. Operatør og assistent placeres på patientens hø. side. Placer en port supraumbilikalt og to porte i patientens hø. side.
- Tag fra til D + R.
- Visualiser det afficerede segment af sigmoideum. Frilæg adhærencer, der hæmmer et tilstrækkeligt overblik. Eventuelt omskedende oment skal frilægges fra det afficerede segment af colon.
- Hvis der ses fækulent peritonit eller en tydelig perforation er der indikation for sigmoideumresektion. Foretag en sigmoideoskopi mhp. at vurdere om der er en underliggende malignitet i det afficerede segment.
- Hvis der ses purulent peritonit uden fækulent kontaminering eller en tydelig perforation, skal der foretages sigmoideoskopi mhp. at foretage en ”cykelslange/jacuzzitest”, for at udelukke en overset perforation. Hvis der ses luftudslip fra sigmoideum ved skopi er der indikation for resektion.
- Hvis der ikke findes indikation for resektion foretages lavage og anlægges et Ch18 dræn.
- Hvis der findes indikation for resektion skal den foretages laparoskopisk såfremt forholdene muliggør det. Tilkald en kirurg fra nedre team, hvis deltagende akutkirurg/BV3 ikke har kompetencerne til at foretage en laparoskopisk sigmoideumresektion.
- Hvis der ikke findes en malignsuspekt tumor ved skopien skal resektionen ikke foretages som en onkologisk resektion.
- Hvis patienten ikke præoperativt er shockeret eller har en comorbiditetsbyrde, der under elektive forhold vil kontraindicere en primær anastomose, skal der foretages resektion med primær anastomose, uafhængigt af Hincheygrad.
- Den anale resektionsrand skal være på rectums top, mens den orale resektionsrand skal være i rask væv.
- Det skal sikres, at der ikke er træk på anastomosen. Ved behov skal venstre fleksur nedtages og a./v. mesenterica inferior deles.
- Der skal som udgangspunkt ikke laves en aflastende stomi ved anlæggelse af primær anastomose.
- Hvis der foretages en Hartmann, skal resektionsrandene være som ovenfor beskrevet, der skal lægges et Ch18 dræn mod rectumstumpen, og rectumstumpen skal ved operationens afslutning rømmes digitalt for fækalier og skylles, hvorefter der skal lægges et rektalkateter/foleykateter i rectumstumpen.
Postoperativt
Postoperativt håndteres patienten som en AHA-patient. Se særskilt instruks for detaljer.
Tilbage til top