Læsion af MP-leddets ulnare og/eller radiale ligament - ergoterapeutisk undersøgelse, behandling og genoptræning

Ergoterapeuter på Hvidovre Hospital der beskæftiger sig med patienter med læsion af MP-leddets ulnare ligament (UCL) og/eller radiale ligament (RCL). Instruksen beskriver henvisning, undersøgelse og behandling/ specialiseret genoptræning af patienter med læsion af UCL/RCL.

Tilbage til top

Activities of Daily Living (ADL): ADL opdeles i Personal Activities of Daily Living (P-ADL) og Instrumental Activities of Daily Living (I-ADL). P-ADL omhandler personlige hverdagsaktiviteter og omfatter basale daglige aktiviteter, der er nødvendige for opretholdelse af liv og velbefindende. I-ADL omhandler instrumentelle hverdagsaktiviteter og omfatter komplekse udadvendte aktiviteter, der gør det muligt at leve et uafhængigt liv i hjemmet og i samfundet (1)

Assessment of Motor and Process Skills (AMPS): AMPS-testen baserer sig på observationer af patienten i aktivitet. Patientens funktionsevne bedømmes på det motoriske og procesmæssige område under udførelsen af aktiviteter. Kvaliteten af aktivitetsudførelsen vurderes ved at måle graden af fysisk anstrengelse, effektivitet, sikkerhed og selvstændighed i forhold til 16 motoriske og 20 procesmæssige færdigheder (2).

Den canadiske referenceramme: Canadian Model of Occupational Performance and Engagement (CMOP-E) beskriver ergoterapeuters syn på det dynamiske samspil mellem menneske, omgivelser og aktivitet gennem en persons livsforløb. Målet for den ergoterapeutiske intervention er at muliggøre de aktiviteter personen finder nødvendige og betydningsfulde. Dette muliggøres gennem klient-centreret praksis, som bygger på et ligeværdigt samarbejde mellem patient og ergoterapeut, baseret på den canadiske model for klient-centreret muliggørelse: Canadian Model of Client-Centered Enablement (CMCE). Den ergoterapeutiske intervention tilrettelægges ud fra den canadiske arbejdsprocesmodel Canadian Practice Process Framework (CPPF) (3).

Canadian Occupational Performance Measure (COPM): COPM understøtter klientcentreret, aktivitetsbaseret praksis og er beregnet til at påvise forandringer i en klients egen beskrivelse af sin aktivitetsudøvelse over tid. COPM er tænkt som et redskab til resultatmåling, og det kan derfor benyttes i begyndelsen af et forløb for at fastlægge interventionens mål og sidenhen for at vurdere fremskridt og resultater (4).

Færdighedsvurderingsskema: Færdighedsvurderingsskemaet er et vurderingsredskab der er udarbejdet på Hvidovre Hospital. Skemaet benytter færdighedsbegreberne fra ”MOHO – Modellen for menneskelig aktivitet (5) Skemaet er en struktureret metode til observationer af her-og-nu situationer.  Skemaet er ikke valideret. Skemaet hjælper ergoterapeuten med at strukturere observationer, indenfor de 'motoriske færdigheder' og 'procesmæssige færdigheder', i forbindelse med en aktivitetsudførelse (se bilag).

International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF): International klassificering af funktionsevne, funktionsevnenedsættelse og helbredstilstand. ICFs domæner kan ses som afgrænsede aspekter af den samlede helbredstilstand. Disse domæner beskrives i et krops-, person - og samfundsmæssigt perspektiv i to komponenter: "Kroppens funktioner og anatomi" og "aktiviteter og deltagelse" (6)

Patient Empowerment: Sætter fokus på processer, hvor igennem mennesker kan forbedre deres evne til at udvikle, overskue, kontrollere og håndtere deres ressourcer.

Patient Empowerment handler således om at styrke og understøtte patienters egne ressourcer og kompetencer (7).

Visuel Analog Skala (VAS):  Redskab til måling af smerteintensitet. Patienten angiver smerteintensiteten med en streg/kryds på en linje fra 0-100mm, hvor den en ende indikerer ingen smerter og den anden ende indikerer værst tænkelige smerter (8).

Numerisk rang skala (NRS): Redskab til måling af smerteintensitet. Smerten angives på en skala fra 0-10, hvor 0 angiveringen smerter og 10 værst tænkelige smerter (8).

 

Tilbage til top

3.1. Henvisningsprocedure:

I forbindelse med afbandagering 4 uger efter skaden visiteres pt. af ortopædkirurgisk læge til genoptræning. Skadens omfang afgør hvorvidt genoptræningen skal ske som almen eller specialiseret genoptræning:

1. Læsion af UCL/RCL uden dislokation af MP-leddet (konservativ behandling): Patienten visiteres til almen genoptræning i kommunalt regi via genoptræningsplan
2. Avulsionsruptur eller ruptur af UCL/RCL evt. med dislokation af MP-leddet (operation). Patienten henvises til ergoterapi på AHH mhp. skinnebehandling samt en enkelt instruktion. Pt. henvises herefter til genoptræning i kommunalt regi via genoptræningsplan der udarbejdes af ergoterapeuten.
3. Avulsionsruptur eller ruptur af UCL/RCL evt. med dislokation (operation). Hvis operationen er kompleks eller der opstår komplikationer i forløbet eller patienten har manglende compliance henvises pt. til ergoterapi på AHH. mhp. skinnebehandling samt genoptræningsforløb.

 

3.2. restriktioner:

Lægefaglige restriktioner fremgår i Sundhedsplatformen (SP). 

 

3.3. Vurdering og undersøgelse:

Forløb B+ C

Patientens habituelle og aktuelle funktionsevne afdækkes med udgangspunkt i ICF.

3.3.1. Habituel funktionsevne:

Der spørges ind til følgende med relevans for forløbet:

• Kroppens funktioner og anatomi, herunder patientens almene helbredstilstand. Eks. bevægeapparatet og intellektuelle funktioner.
• Aktivitet og deltagelse, herunder arbejde, egenomsorg, fritidsinteresser samt kommunikation. 
• Omgivelsesmæssige faktorer. Eks. bolig og hjælpemidler.
• Sociale faktorer. Eks. familie, venner og andre relevante sociale relationer.
• Personlige faktorer. Eks. Mestringsevne, compliance, motivation og sygdomsindsigt.

3.3.2. Aktuel funktionsevne:

Patientens aktuelle funktionsevne afdækkes via objektiv undersøgelse, observation og samtale og skal indeholde følgende med relevans for forløbet: 

Generelt:

• Patientens oplevelse af problematikken.
• Patientens ressourcer og begrænsninger samt forventninger til behandlingen.
• Afdækning af omgivelsernes muligheder og begrænsninger for aktivitet og deltagelse.
• Kommunikation. Eks. forståelse af råd og vejledning i behandlingsforløbet.

Kropsniveau:

• Hånddominans
• Ved smerter vurderes disse i hvile og aktivitet vha. VAS eller NRS (8).
• Aktiv og passiv ledbevægelighed. Vær opmærksom på eventuel hypermobilitet.
• Trofiske forhold: Eks. ødem, sår, arvæv, behåring, farve, hudens temperatur mv.
• Hvis pt. klager over sensibilitetsforstyrrelser undersøges sensibiliteten

 

Forløb C

Aktivitet og deltagelsesniveau:

• COPM interview kan anvendes til at identificere og prioritere patientens aktivitetsproblematikker og herigennem fastsætte mål for forløbet. I længerevarende og komplekse forløb kan COPM anvendes flere gange i forløbet mhp. at måle ændringer i patientens aktivitetsudførelse, identificere nye aktivitetsproblematikker samt justere mål (4).
• Når regimet tillader det kan motoriske- og procesmæssige færdigheder afdækkes via en færdighedsvurdering eller AMPS (2). I forbindelse med undersøgelsen observeres patienten i aktiviteter der kan udføres med samtidig overholdelse af regimet.

 

 

3.4. Behandlingsmål og plan:

Forløb C:

For at sikre patient empowerment, hvor patientens ressourcer og kompetencer styrkes og understøttes, er det væsentligt at behandlingsmål (på kort og på lang sigt) fastsættes og planen for forløbet lægges i samråd med patienten og evt. dennes pårørende. COPM kan anvendes i forbindelse med målsætning (se ovenfor).

Mål og plan evalueres og justeres igennem hele forløbet og tilpasses lægelige restriktioner.

 

3.5. Behandling/genoptræning:

Forløb C

Genoptræningsforløbet forventes at strække sig over 12 uger efter afbandagering. Typisk vil pt. følges i ergoterapien to gange ugentligt i de første to uger, hvorefter pt’s genoptræning fortsætter i kommunalt regi.

I behandlingen og genoptræningen tages der højde for eventuelle lægelige restriktioner og patienten instrueres i hvorledes disse overholdes i forbindelse med genoptræning samt udførelse af daglige aktiviteter, herunder fokus på håndtering af genstande med samtidig overholdelse af restriktioner.

Den ergoterapeutiske behandling/genoptræning tager udgangspunkt i en klient-centreret tilgang baseret på den canadiske referenceramme (3), og kan bestå af:

• Råd og vejledning ift. inddragelse af armen i ADL, lejring og håndtering af skadet hånd
• Udlevering af relevante øvelsesprogrammer (se bilag 2)
• Information om helingsproces og dennes betydning for genoptræningsforløbet samt genoptagelse af arbejde/fritidsinteresser.
• Tilpasning og udlevering af tommelfingerbandage ved behov.
• Arvævsbehandling og sensibilitetsbehandling.
• Afklaring af behov for midlertidige hjælpemidler.
• Evt. instruktion og udlån af træningsredskaber.

Al behandling og genoptræning skal ske med respekt for smertegrænsen.

3.5.1. ADL

Forløb C

Patienten støttes og vejledes igennem hele forløbet i at muliggøre aktivitet og deltagelse i betydningsfulde aktiviteter med samtidig overholdelse af regimet.

• For patienter med læsion af UCL gælder det, at patienten de første fire uger efter afbandagering (8 uger efter operationen) kun må håndtere lette genstande. Håndteringen af genstande gradueres frem til ca. 12 uger efter skaden.
• For patienter med læsion af RCL gælder det, at håndtering af lette genstande først må ske otte uger efter afbandagering.

3.5.2. Genoptræning

Forløb B + C

Der fremstilles en skinne (sommerfugl) i ergoterapien. Pt. skal benytte skinnen hele døgnet de første 14 dage og herefter eventuelt i forbindelse med arbejdsrelaterede aktiviteter i de følgende 14 dage.

Stabilitet af leddet foretrækkes frem for ledbevægelighed, hvorfor intensiv træning af ledbevægelighed bør undgås (9). Forsigtig træning af passiv ledbevæglighed kan startes fire uger efter start af genoptræning. På dette tidspunkt vil pt. typisk være overgået til kommunalt regi.

Behandlingen og genoptræningen tilrettelægges således, at den tager højde for vævets helingsproces. Belastede bevægeøvelser/inddragelse af hånden i ADL skal ske med stigende belastning.

• For patienter med læsion af UCL gælder det, at
  • Øvelser med nøglegreb kan påbegyndes fire uger efter skaden
  • Aktivt pincetgreb kan påbegyndes fire uger efter afbandagering og gradueres frem til 12 uger efter skaden. 
  • Styrkeøvelser kan påbegyndes og gradueres fra fire uger efter afbandagering til normal styrke er opnået efter 12 uger (9).
• For patienter med læsion af RCL gælder det, at nøglegreb først trænes 8 uger efter afbandagering for at undgå adduktion af fingeren og derved beskytte mod varus stress (9).

 

 

3.6. Kriterier for afslutning af behandling/genoptræning:

Afslutning af specialiseret genoptræning sker når patienten kan fortsætte genoptræning i kommunen jf. snitfladekataloget. Der sendes en korrespondance meddelelse mhp. dette.

 

3.7. Dokumentation:

Der dokumenteres i patientens journal efter hvert besøg (i vurderingsskema eller som et notat) ud fra de smarttexts/smartphrases, der er tilgængelige i Sundhedsplatformen. Smarttexts/smartphrases i Sundhedsplatformen imødekommer kravene fra SP-dokumentet ”Journalføring - vurdering og indhold".

Intervention registreres med SKS koder efter hver undersøgelse og behandling.

Tilbage til top

 

Tilbage til top

Ledelse og medarbejdere i Fysio- og Ergoterapien har ansvar for at kende og anvende denne instruks i praksis. Derudover har afdelingsledelsen ansvar for at instruksen opdateres/revideres løbende.

Tilbage til top

 

Tilbage til top

1. Birk M, Langdal I. Centrale begreber inden for ergoterapi. I: Basisbog i ergoterapi, 3. udgave. Munksgaard, Danmark. 2013
2. Fisher A. Assessment of Motor and Process Skills, volume 1+2, 6. udgave. 2003. Three Star Press, Inc. Fort Collins, Colorado, USA.
3. Townsend E., Polatajko H. Menneskelig aktivitet II: en ergoterapeutisk vision om sundhed, trivsel og retfædighed muliggjort gennem betydningsfulde aktiviteter. Munksgaard Danmark. 2008
4. Law M, Baptiste S, Carswell A et al. Canadian Occupational Performance Measure (COPM), 5. Udgave. ETF 2015
5. Kielhofner G. MOHO – modellen for menneskelig aktivitet. FADL’s Forlag. 2006.
6. ICF
7. Region Hovedstaden - Koncern Plan, Udvikling, Kvalitet. Patient Empowerment i Region Hovedstaden 2012. Fundet her (https://www.regionh.dk/til-fagfolk/Sundhed/kvalitet/Documents/Patient_empowerment_RegionH.pdf)
8. Regional vejledning: Smertevurdering og smertedokumentation, generelle principper for.

Little KJ, Jacoby MS. Intra-articular hand fractures and joint injuries: Part I – Surgeon’s management. I: Skriven, Osterman, Fedorczyk, Amadio. Rehabilitation of the hand and upper extremity, volume 1, 6. Udgave. Elsevier Mosby. 2011

Færdighedsvurdering: Færdighedsvurderingsskema.doc

 

Patientpjece: genoptræning efter operation på tomlens ledbånd 

 

Hvidovre Hospital, Fysio- og Ergoterapien. Vejledning: Rekvirering af fysio- og ergoterapi

Snitfladekatalog version januar 2014.pdf

 

Patientpjece: Øvelser til at gøre håndens muskler bløde og smidige

Patientpjece: Øvelser for håndled og fingre

Patientpjece: Med armen i gips

Tilbage til top