Fingerfraktur - ergoterapeutisk undersøgelse, behandling og genoptræning

Ergoterapeuter på Hvidovre Hospital, der beskæftiger sig med patienter med fingerfraktur, herunder metacarpfraktur, fraktur af distale, mediale og proximale phalanx og ulnart collateral ligament (UCL)/radialt collateral ligament (RCL) ruptur.

Instruksen beskriver procedurer for henvisning, undersøgelse og behandling/ specialiseret genoptræning til patienter med fingerfraktur på Hvidovre Hospital.

Activity of Daily Living (ADL): ADL opdeles i Personal Activities of Daily Living (PADL) og Instrumental Activities of Daily Living (IADL). PADL omhandler personlige hverdagsaktiviteter og omfatter basale daglige aktiviteter, der er nødvendige for opretholdelse af liv og velbefindende. IADL omhandler instrumentelle hverdagsaktiviteter og omfatter komplekse udadvendte aktiviteter, der gør det muligt at leve et uafhængigt liv i hjemmet og i samfundet (1).

Assessment of Motor and Process Skills (AMPS): AMPS-testen baserer sig på observationer af patienten i aktivitet. Patientens funktionsevne bedømmes på det motoriske og procesmæssige område under udførelsen af aktiviteter. Kvaliteten af aktivitetsudførelsen vurderes ved at måle graden af fysisk anstrengelse, effektivitet, sikkerhed og selvstændighed i forhold til 16 motoriske og 20 procesmæssige færdigheder (2).

Den canadiske referenceramme: Den ergoterapeutiske intervention baseres på den canadiske referenceramme: Canadian Model of Occupational Performance and Engagement (CMOP-E). CMOP-E beskriver ergoterapeuters syn på det dynamiske samspil mellem menneske, omgivelser og aktivitet gennem en persons livsforløb. Målet for den ergoterapeutiske intervention er at muliggøre de aktiviteter personen finder nødvendige og betydningsfulde. Dette muliggøres gennem klient-centreret praksis, som bygger på et ligeværdigt samarbejde mellem patient og ergoterapeut, baseret på den canadiske model for klient-centreret muliggørelse: Canadian Model of Client-Centred Enablement (CMCE). Den ergoterapeutiske intervention tilrettelægges ud fra den canadiske arbejdsprocesmodel: Canadian Practice Process Framework (CPPF) (3).

Færdighedsvurderingsskema: Færdighedsvurderingsskemaet er et vurderingsredskab, der er udarbejdet på Hvidovre Hospital. Skemaet benytter færdighedsbegreberne som beskrevet i Powerful Practice (4). Skemaet er en struktureret metode til observationer af her-og-nu-situationer. Skemaet er ikke valideret. Skemaet hjælper ergoterapeuten med at strukturere observationer, indenfor de 'motoriske færdigheder' og 'procesmæssige færdigheder' i forbindelse med en aktivitetsudførelse (se Bilag 1).

International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF): International klassificering af funktionsevne, funktionsevnenedsættelse og helbredstilstand. ICFs domæner kan ses som afgrænsede aspekter af den samlede helbredstilstand. Disse domæner beskrives i et krops-, person - og samfundsmæssigt perspektiv i to komponenter: "Kroppens funktioner og anatomi" og "aktiviteter og deltagelse" (5)

Visuel Analog Skala (VAS): Redskab til måling af smerteintensitet. Patienten angiver smerteintensiteten med en streg/kryds på en linje fra 0-100mm, hvor den en ende indikerer ingen smerter, og den anden ende indikerer værst tænkelige smerter (6).

Numerisk rang skala (NRS): Redskab til måling af smerteintensitet. Smerten angives på en skala fra 0-10, hvor 0 angiver ingen smerter, og 10 værst tænkelige smerter (6).

3.1. Restriktioner:

Lægefaglige restriktioner fremgår i Sundhedsplatformen (SP). 

3.2. Vurdering og undersøgelse:

Patientens habituelle og aktuelle funktionsevne afdækkes med udgangspunkt i ICF.

3.2.1. Habituel funktionsevne:

Patientens habituelle funktionsevne afdækkes via samtale og skal indeholde følgende med relevans for forløbet:

• Patientens almene helbredstilstand, herunder kroppens funktioner og anatomi. Eks. bevægeapparatet og intellektuelle funktioner
• Aktivitet og deltagelse, herunder arbejde, egen omsorg, fritidsinteresser samt kommunikation. 
• Omgivelsesmæssige faktorer. Eks. bolig, hjælpemidler, boligændringer og hjemmepleje.
• Sociale faktorer. Eks. familie, venner og andre relevante sociale relationer.
• Personlige faktorer. Eks Mestringsevne og sygdomsindsigt.

3.2.2. Aktuel funktionsevne:

Patientens aktuelle funktionsevne afdækkes via objektiv undersøgelse, observation og samtale og skal indeholde følgende med relevans for forløbet: 

Generelt:

• Patientens oplevelse af problematikken.
• Patientens ressourcer og begrænsninger samt forventninger til behandlingen.
• Afdækning af omgivelsernes muligheder og begrænsninger for aktivitet og deltagelse.
• Kommunikation ex. forståelse af råd og vejledning i behandlingsforløbet.
• Inddragelse af afficerede hånd/arm under interventionen. Eks observeres om patienten anvender hånden til at gestikulere, når overtøjet tages af eller når genstande i forbindelse med interventionen skal håndteres.

Motoriske- og procesmæssige færdigheder kan afdækkes via en færdighedsvurdering eller AMPS (2):

• Motoriske færdigheder, herunder koordination, gribe og række
• Procesmæssige færdigheder, ex. energi, brug af viden, tidsmæssig organisering, rummelig organisering og tilpasning.

Kropsniveau:

• Hånddominans
• Ved smerter vurderes disse vha. VAS eller NRS (6)
• Ledbevægelighed
• Trofiske forhold: Ex. ødem, arvæv, sår, behåring, farve mv.
• Sensibilitet

3.2.3. Behandlingsmål og plan:

I samråd med patienten og evt. pårørende fastsættes behandlingsmål (på kort og på lang sigt) og plan for genoptræningen, hvor alle aspekter af ICF, så vidt muligt, inddrages.

3.3. Behandling/genoptræning:

Den ergoterapeutiske intervention tager udgangspunkt i en klientcentreret tilgang baseret på den canadiske referenceramme (3).

Behandling/genoptræning sker under hensyntagen til eventuelle restriktioner, og patienten instrueres i, hvorledes disse overholdes i forbindelse med genoptræning samt udførelse af daglige aktiviteter. 

Patienten støttes og vejledes igennem hele forløbet i at muliggøre aktivitet og deltagelse i betydningsfulde aktiviteter.

Behandlingen og genoptræningen tilrettelægges således, at den tager højde for vævets helingsproces. Belastede bevægeøvelser/inddragelse af hånden i ADL, skal ske med stigende belastning. Eks start med ½ kg.

Behandlingen og genoptræningen kan bestå af:

• Råd og vejledning ift. inddragelse af armen i ADL, lejring og håndtering af skadet hånd.
• Udlevering af relevante øvelsesprogrammer (se Bilag 2-4).
• Information om helingsproces og dennes betydning for genoptræningsforløbet.
• Arvævsbehandling.
• Tilpasning og udlevering af skinner ved behov.
• Afklaring af behov for midlertidige hjælpemidler.
• Evt. instruktion og udlån af træningsredskaber.

I behandlingen og genoptræningen tages der højde for eventuelle lægefaglige restriktioner og patienten instrueres i, hvorledes disse overholdes i forbindelse med genoptræning samt udførelse af daglige aktiviteter. 

Behandlingen og genoptræningen tilrettelægges således, at den tager højde for vævets helingsproces. Derfor er det hensigtsmæssigt, at patienten ikke belaster for meget i helingsprocessen. Belastede bevægeøvelser/inddragelse af hånden i ADL skal ske med stigende belastning, eks. startende med ½-1 kg.

3.3.1 Kriterier for afslutning af behandling/genoptræning:

Afsluning af specialiseret genoptræning sker efter følgende kriterier:

• Patienten er færdigbehandlet og afsluttes.
• Patienten skal fortsætte genoptræning og henvises til almen træning i kommunen (G-GOP eller korrespondance meddelelse).
• Patienten instrueres i hjemmetræning. 

3.4. Dokumentation:

Der dokumenteres i SP efter hvert besøg (i vurderingsskema og som et notat) ud fra de smarttexts/smartphrases, der er tilgængelige i Sundhedsplatformen. Smarttexts/smartphrases i Sundhedsplatformen imødekommer kravene fra SP-dokumentet ”Journalføring - vurdering og indhold".

Intervention registreres med SKS-koder efter hver undersøgelse og behandling.

Efter første intervention udarbejdes en G-GOP. Hvis pt skal overgå til genoptræning i kommunal regi, sendes senere en korrespondence til pt kommune.

Ledelse og medarbejdere i Fysio- og Ergoterapien har ansvar for at kende og anvende denne instruks i praksis. Derudover har afdelingsledelsen ansvar for at instruksen opdateres/revideres løbende.

1. Aagaard M, Landal I. Centrale begreber inden for ergoterapi. I: Brandt Å, Peoples H, Pedersen U, redaktion. Basisbog i ergoterapi - aktivitet og deltagelse i hverdagslivet. 4. udgave. København: Munksgaard Danmark, 2019. s. 111-129
2. Fisher A. Assessment of Motor and Process Skills, volume 1+2, 6. udgave. 2003. Three Star Press, Inc. Fort Collins, Colorado, USA.
3. Townsend E., Polatajko H. Menneskelig aktivitet II – en ergoterapeutisk vision om sundhed, trivsel og retfærdighed muliggjort gennem betydningsfulde aktiviteter. København: Munksgaard Danmark, 2008. 
4. Fisher, A. G., & Marterella, A. Powerful practice: A model for authentic occupational therapy. Fort Collins, CO: Center for Innovative OT Solutions, 2019
5. Marselisborgcenteret. ICF og ICF-CY – en dansk vejledning til brug i praksis. Region Midtjylland: MarselisborgCentret, 2011. Tilgængelig her: https://www.marselisborgcentret.dk/siteassets/viden-om-rehabilitering/publikationer/icf/icf_og_icf-cy_-_en_dansk_vejledning_til_brug_i_praksis-1.pdf
6. Regional vejledning: Smertevurdering og smertedokumentation, generelle principper for.

Bilag 1: Færdighedsvurderingsskema.docx og Hjælpeskema til færdighedsvurderingsskema 1.docx

Bilag 2: Patientpjece: Med armen i gips

Bilag 3: Patientpjece: Øvelser til at gøre håndens muskler bløde og smidige

Bilag 4: Patientpjece: Øvelser for håndled og fingre