Complex Regional Pain Syndrome (CRPS) - ergoterapeutisk intervention

Ergoterapeuter på Hvidovre Hospital, der beskæftiger sig med patienter med CRPS eller symptomer på CRPS. Instruksen omfatter pt. der:

• ikke har eksisterende forløb i ergoterapien og som diagnosticeres med CRPS i 333.
• i forbindelse med eksisterende forløb i ergoterapien får symptomer på CRPS.

Instruksen beskriver henvisning, undersøgelse og behandling/ specialiseret genoptræning af patienter med CRPS.

Activities of Daily Living (ADL): ADL opdeles i Personal Activities of Daily Living (P-ADL) og Instrumental Activities of Daily Living (I-ADL). P-ADL omhandler personlige hverdagsaktiviteter og omfatter basale daglige aktiviteter, der er nødvendige for opretholdelse af liv og velbefindende. I-ADL omhandler instrumentelle hverdagsaktiviteter og omfatter komplekse udadvendte aktiviteter, der gør det muligt at leve et uafhængigt liv i hjemmet og i samfundet (1)

Assessment of Motor and Process Skills (AMPS): AMPS-testen baserer sig på observationer af patienten i aktivitet. Patientens funktionsevne bedømmes på det motoriske og procesmæssige område under udførelsen af aktiviteter. Kvaliteten af aktivitetsudførelsen vurderes ved at måle graden af fysisk anstrengelse, effektivitet, sikkerhed og selvstændighed i forhold til 16 motoriske og 20 procesmæssige færdigheder (2).

Budapestkriterier: Diagnostiske kriterier for CRPS (3).

Complex Regional Pain Syndrome (CRPS): CRPS er en kompleks smertetilstand der er uforholdsmæssig i tid og omfang i forhold til den udløsende årsag (3).

Smerterne er kontinuerlige, regionale og har sædvanligvis en distal udbredelse. Hertil kommer unormale sensoriske, motoriske, sudomotoriske, vasomotoriske og/eller trofiske fund (4).

CRPS inddeles i følgende subtyper:

• CRPS type 1: uden nervelæsion
• CRPS type 2: med læsion af store nervefibre
• CRPS-NOS (not other specified): Møder delvist kriterierne for CRPS og kan ikke forklares af anden tilstand (3).

Den canadiske referenceramme: Canadian Model of Occupational Performance and Engagement (CMOP-E) beskriver ergoterapeuters syn på det dynamiske samspil mellem menneske, omgivelser og aktivitet gennem en persons livsforløb. Målet for den ergoterapeutiske intervention er at muliggøre de aktiviteter personen finder nødvendige og betydningsfulde. Dette muliggøres gennem klient-centreret praksis, som bygger på et ligeværdigt samarbejde mellem patient og ergoterapeut, baseret på den canadiske model for klient-centreret muliggørelse: Canadian Model of Client-Centered Enablement (CMCE). Den ergoterapeutiske intervention tilrettelægges ud fra den canadiske arbejdsprocesmodel Canadian Practice Process Framework (CPPF) (5).

Canadian Occupational Performance Measure (COPM): COPM understøtter klientcentreret, aktivitetsbaseret praksis og er beregnet til at påvise forandringer i en klients egen beskrivelse af sin aktivitetsudøvelse over tid. COPM er tænkt som et redskab til resultatmåling, og det kan derfor benyttes i begyndelsen af et forløb for at fastlægge interventionens mål og sidenhen for at vurdere fremskridt og resultater (6).

Færdighedsvurderingsskema: Færdighedsvurderingsskemaet er et vurderingsredskab, der er udarbejdet på Hvidovre Hospital. Skemaet benytter færdighedsbegreberne som beskrevet i Powerful Practice (7). Skemaet er en struktureret metode til observationer af her-og-nu situationer.  Skemaet er ikke valideret. Skemaet hjælper ergoterapeuten med at strukturere observationer, indenfor de 'motoriske færdigheder' og 'procesmæssige færdigheder', i forbindelse med en aktivitetsudførelse (se Bilag 1).

International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF): International klassificering af funktionsevne, funktionsevnenedsættelse og helbredstilstand. ICFs domæner kan ses som afgrænsede aspekter af den samlede helbredstilstand. Disse domæner beskrives i et krops-, person - og samfundsmæssigt perspektiv i to komponenter: "Kroppens funktioner og anatomi" og "aktiviteter og deltagelse" (8)

Patient Empowerment: Sætter fokus på processer, hvor igennem mennesker kan forbedre deres evne til at udvikle, overskue, kontrollere og håndtere deres ressourcer.

Patient Empowerment handler således om at styrke og understøtte patienters egne ressourcer og kompetencer (9).

Visuel Analog Skala (VAS):  Redskab til måling af smerteintensitet. Patienten angiver smerteintensiteten med en streg/kryds på en linje fra 0-100mm, hvor den en ende indikerer ingen smerter og den anden ende indikerer værst tænkelige smerter (10).

Numerisk rang skala (NRS): Redskab til måling af smerteintensitet. Smerten angives på en skala fra 0-10, hvor 0 angiveringen smerter, og 10 værst tænkelige smerter (10).

3.1. Henvisningsprocedure:

Pt. henvises til ergoterapien via best.ord. i SP (Se Bilag 2).

 

3.2. Restriktioner:

Lægefaglige restriktioner fremgår i Sundhedsplatformen (SP). 

 

3.2. Vurdering og undersøgelse:

Patientens habituelle og aktuelle funktionsevne afdækkes med udgangspunkt i ICF.

 

3.2.1. Habituel funktionsevne:

• Personlige faktorer. Eks. Mestringsevne, compliance, motivation og sygdomsindsigt.
• Aktivitet og deltagelse, herunder arbejde, egenomsorg, fritidsinteresser samt kommunikation. 
• Kroppens funktioner og anatomi, herunder patientens almene helbredstilstand. Eks. bevægeapparatet og intellektuelle funktioner.
• Omgivelsesmæssige faktorer. Eks. bolig og hjælpemidler.
• Sociale faktorer. Eks. familie, venner og andre relevante sociale relationer.

 

3.2.2. Aktuel funktionsevne:

Patientens aktuelle funktionsevne afdækkes via objektiv undersøgelse, observation og samtale og skal indeholde følgende med relevans for forløbet: 

Generelt:

• Patientens oplevelse af problematikken samt dennes indflydelse på hverdagens aktiviteter
• Patientens ressourcer
• Patientens begrænsninger
• Patientens forventninger til behandlingen
• Afdækning af omgivelsernes muligheder og begrænsninger for aktivitet og deltagelse.
• Kommunikation. Eks. forståelse af råd og vejledning i behandlingsforløbet.

Kropsniveau:

• Hånddominans
• Smerter vurderes i hvile og aktivitet vha. VAS eller NRS (10).
• Trofiske forhold: Eks. ødem, behåring, farve, hudens temperatur mv.
• Sensibilitet
• Ændrede (asymmetriske) svedforandringer
• Evt. undersøgelse af aktiv og passiv ledbevægelighed, hvis dette vurderes relevant

Aktivitet og deltagelsesniveau:

• COPM-interview kan anvendes til at identificere og prioritere patientens aktivitetsproblematikker og herigennem fastsætte mål for forløbet. COPM kan anvendes flere gange i forløbet mhp. at måle ændringer i patientens aktivitetsudførelse, identificere nye aktivitetsproblematikker samt justere mål (6).
• Semistruktureret interview med fokus på pt.s dagligdag, herunder udførelse af betydningsfulde aktiviteter.
• Motoriske- og procesmæssige færdigheder afdækkes AMPS (2). Testen gennemføres inden for den først uge efter opstart af intensiveret ergoterapeutisk forløb (gældende for pt. der allerede er i forløb i ergoterapien ved debut af symptomer)
• Færdighedsvurdering i forbindelse med udførelse af mindre aktiviteter, eksempelvis tage overtøj af/på, lægge ting i taske (gældende for patienter der henvises til ergoterapi pga. CRPS).

 

3.2.3. Mål og plan for intervention/genoptræning

For at sikre patient empowerment, hvor patientens ressourcer og kompetencer styrkes og understøttes, er det væsentligt at behandlingsmål (på kort og på lang sigt) fastsættes og planen for forløbet lægges i samråd med patienten og evt. dennes pårørende. COPM kan anvendes i forbindelse med målsætning (se ovenfor).

Mål og plan evalueres og justeres igennem hele forløbet og tilpasses lægelige restriktioner.

 

3.3. Intervention/genoptræning:

3.3.1 Patienter der henvises til ergoterapi pga. CRPS

Pt. ses i ergoterapien 1-2 gange til undersøgelse og instruktion, indtil pt. henvises til CRPS-klinikken på Rigshospitalet, Glostrup. Ort.kir. henviser pt. til CRPS-klinikken (se visitationsvejledning i Bilag 3).

Hvis relevant informeres pt. om Foreningen af Kroniske Smertepatienter (FAKS)

 

3.3.2. Patienter der i forvejen er i forløb i ergoterapien ved debut af symptomer på CRPS

Der iværksættes intensivt ergoterapeutisk forløb, hvor pt. møder i ergoterapien 1-2 gange ugentligt i en måned. Forløbet vurderes i samarbejde med henvisende ortopædkirurg i forhold til fremtidig plan for genoptræningen.

Den ergoterapeutiske behandling/genoptræning tager udgangspunkt i en klient-centreret tilgang baseret på den canadiske referenceramme (3). Genoptræningen retter sig mod at øge funktionsniveauet, herunder udførelse af daglige aktiviteter, samt smertehåndtering. Interventionen kan tage udgangspunkt i følgende behandlingsalgoritme:

Trin 1: Fokus på fear-avoidance og forstyrret kropsopfattelse af afficerede OE. Bl.a.

• Fokus på udførelse af daglige aktiviteter.

• Pt støttes i at påbegynde berøring og bevægelse af OE
• Stillingtagen til ortoser som middel til at kunne inddrage OE i ADL. Hvileskinne kan eventuelt anvendes om natten.

Trin 2: Overordnet fokus på desensibilisering og generhvervelse af naturligt bevægemønster. Bl.a.:

• Progression af desensibilisering og finmotorisk træning

Trin 3: Overordnet fokus på intensivering af naturligt bevægemømster i forhold til bevægelse og aktivitet. Bl.a.:

• Styrke- og udholdenhedstræning i relation til aktivitetsbaserede funktioner
• Afvænning af ortoser
• Vurdering af behov for ansøgning om hjælpemidler.

Pt. vil typisk være overgået til andet regi ved trin 2 & 3.

Hvis relevant informeres pt. om Foreningen af Kroniske Smertepatienter (FAKS)

I behandlingen og genoptræningen tages der højde for eventuelle lægelige restriktioner og patienten instrueres i hvorledes disse overholdes i forbindelse med genoptræning samt udførelse af daglige aktiviteter.

Hvis symptomerne fortsætter efter en måned bookes tid i ergo.amb. I ergo.amb vurderer ort.kir. om pt. opfylder Budapestkriterierne (se bilag 1). I så fald henvises pt. til CRPS klinikken på Rigshospitalet, Glostrup og pt. afsluttes i ergoterapien. Der udleveres hjemmetræningsprogram i forbindelse med afslutning.

Hvis pt. ikke opfylder Budapest kriterierne vurderer ort.kir om pt. skal henvises til en af Regionens øvrige smerteklinikker. Pt. afsluttes i ergoterapien, evt. med genoptræningsplan mhp. videre træning i kommunalt regi.

 

3.3.3. Kriterier for afslutning af behandling/genoptræning:

Afslutning af specialiseret genoptræning sker efter følgende kriterier:

• Patienten skal fortsætte behandling og genoptræning på CRPS klinikken på Rigshospitalet, Glostrup. Ort.kir. henviser pt. hertil hvorefter pt. afsluttes i ergoterapien.
• Patienten skal fortsætte genoptræning i kommunen. Der sendes en korrespondance meddelelse mhp. dette.
• Patienten afsluttes og fortsætter selvtræning

 

3.4. Dokumentation:

Der dokumenteres i patientens journal efter hvert besøg (i vurderingsskema eller som et notat) ud fra de smarttexts/smartphrases, der er tilgængelige i Sundhedsplatformen. Smarttexts/smartphrases i Sundhedsplatformen imødekommer kravene fra SP-dokumentet ”Journalføring - vurdering og indhold".

Intervention registreres med SKS koder efter hver undersøgelse og behandling.

Ledelse og medarbejdere i Fysio- og Ergoterapien har ansvar for at kende og anvende denne instruks i praksis. Derudover har afdelingsledelsen ansvar for at instruksen opdateres/revideres løbende.

1. Aagaard M, Landal I. Centrale begreber inden for ergoterapi. I: Brandt Å, Peoples H, Pedersen U, redaktion. Basisbog i ergoterapi - aktivitet og deltagelse i hverdagslivet. 4. udgave. København: Munksgaard Danmark, 2019. s. 111-129
2. Fisher A. Assessment of Motor and Process Skills, volume 1+2, 6. udgave. 2003. Three Star Press, Inc. Fort Collins, Colorado, USA.
3. Dansk Neurologisk Selskab (DNS), Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin (DASAIM), Danske Fysioterapeuter, Ergoterapeutforeningen, Dansk Psykologforening og Dansk Sygeplejeråd (DSR). National behandlingsvejledning for Complex Regional Pain Syndrome (CRPS). Tilgængelig her: https://neuro.dk/wordpress/wp-content/uploads/2013/10/NBVCRPS28.04.2018-Final.pdf
4. Lind M, Christensen B, Wong C, Kjeldsen HC. Kronisk regional smerte syndrom. Tilgængelig her: https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/fysmed-og-rehab/tilstande-og-sygdomme/oevrige-sygdomme/komplekst-regionalt-smertesyndrom/
5. Townsend E., Polatajko H. Menneskelig aktivitet II: en ergoterapeutisk vision om sundhed, trivsel og retfædighed muliggjort gennem betydningsfulde aktiviteter. Munksgaard Danmark. 2008
6. Law H, Baptiste S, Carswell A, McCall MA, Polatajko HJ, Pollock N. Canadian Ocuupational Performance Measure (COPM). 5. Udgave. København: Ergoterapeutforeningen, 2019
7. Fisher, A. G., & Marterella, A. Powerful practice: A model for authentic occupational therapy. Fort Collins, CO: Center for Innovative OT Solutions, 2019
8. Marselisborgcenteret. ICF og ICF-CY – en dansk vejledning til brug i praksis. Region Midtjylland: MarselisborgCentret, 2011. Tilgængelig her: https://www.marselisborgcentret.dk/siteassets/viden-om-rehabilitering/publikationer/icf/icf_og_icf-cy_-_en_dansk_vejledning_til_brug_i_praksis-1.pdf
9. Region Hovedstaden - Koncern Plan, Udvikling, Kvalitet. Patient Empowerment i Region Hovedstaden 2012. Tilgængelig her: https://www.regionh.dk/til-fagfolk/Sundhed/kvalitet/Documents/Patient_empowerment_RegionH.pdf
10. Regional vejledning: Smertevurdering og smertedokumentation, generelle principper for.

Bilag 1: Færdighedsvurdering: Færdighedsvurderingsskema.docx

Bilag 2: Hvidovre Hospital, Fysio- og Ergoterapien. Vejledning: Rekvirering af fysio- og ergoterapi

Bilag 3: Visitationsvejledning: https://www.rigshospitalet.dk/afdelinger-og-klinikker/neuro/bedoevelse-og-smerter/klinikker/Documents/Visitationsvejledning%20for%20CRPS%20patienter.pdf

 

Links:

Snitfladekatalog vedr. genoptræning efter sundhedsloven: 
https://www.regionh.dk/Sundhedsaftale/Vaerktoejskasse/Documents/Snitfladekatalog%20version%20januar%202014.pdf

FAKS: https://www.faks.dk/