Anal inkontinens - fysioterapeutisk undersøgelse og behandling

Fysioterapeuter der beskæftiger sig med fysioterapeutisk udredning og behandling af patienter med anal inkontinens På Hvidovre Hospital.

Instruksen beskriver procedurer for henvisning, fysioterapeutisk undersøgelse og behandling/genoptræning af patienter med anal inkontinens på Hvidovre Hospital.

Anal inkontinens: Klager over ufrivillig afgang af afføring eller tarmluft (1).

Numerisk Rang Skala (NRS): Redskab til måling af smerteintensitet. Patienten angiver smerteintensitet på en linje fra 0-10, hvor 0 er ingen smerter, og 10 værst tænkelige smerter (2). (Se også afsnit 3.4 behandling/ genoptræning).

Visuel Analog Skala (VAS): Redskab til måling af smerteintensitet. Patienten angiver smerteintensiteten med en streg/kryds på en linje fra 0-100mm, hvor den en ende indikerer ingen smerter, og den anden ende indikerer værst tænkelige smerter (2). (Se også afsnit 3.4 behandling/ genoptræning).

Modificeret Oxford Scale: Skala der bruges til evaluering af bækkenbundens muskelstyrke ved vaginal eksploration (se også afsnit 3.4 behandling/ genoptræning).

Dietz Tonicity Scale: Skala der bruges til evaluering af bækkenbundsmusklernes hviletonus ved vaginal eksploration (se også afsnit 3.4 behandling/ genoptræning).

3.1. Henvisningsprocedure:

Patienter henvises efter tværfaglig beslutning på inkontinens konference eller direkte fra behandlende læge i afdeling 435 via SP som ambulant best/ord.

3.2. Indikation for fysioterapi:

Inkontinens for luft eller afføring, behov og motivation for instruktion i bækkenbundstræning.

Se instruks for udredning og behandling af anal inkontinens i afdeling 435 (se afsnit 5.3)

3.3. Vurdering og undersøgelse:

Før opstart af fysioterapi orienterer terapeuten sig i patientens journal. Fokus på gennemgang af det hidtidige behandlingsforløb i afdeling 435 og evt. forløb i afdeling 537. Vurdering og undersøgelse kan indeholde følgende:

3.3.1. Tidligere funktionsevne:

Ud fra journalen afdækkes tidligere bækkenbunds- og inkontinens-problematikker.

3.3.2. Aktuelle funktionsevne:

• Patientens afføringsgener afdækkes. Inkontinenstype: afføring og/eller flatus inkontinens, passiv/urge inkontinens, urgency, soiling, aftøringsbesvær. Hyppighed af inkontinens, mængde, brug af bind/bleer.
• Forstoppelsesgener, tømningsbesvær, afføringskonsistens og hyppighed afdækkes.
• Begrænsninger i dagliglivet pga. inkontinensen, fritidsaktiviteter, arbejdsliv, socialliv, seksualliv.
• Samtidig tilstedeværelse af urininkontinens eller nedsynkningsgener afdækkes ligeledes.
• Tidligere erfaringer med bækkenbundstræning, biofeedback og/eller el-stimulationsbehandling.
• Der spørges ind til, om patienten har samtidige smerteproblematikker relateret til underliv/bækkenbund. Hvis der er samtidig smerteproblematik, afdækkes smertelokalisation og karakter - er smerten konstant/intermitterende? Forbedrende/forværrende faktorer. Smerteintensitet afdækkes via VAS eller NRS. Tidligere behandlingstiltag i relation til smerter afdækkes.
• Patientens ressourcer og begrænsninger samt forventninger til behandlingen afdækkes.

3.3.3. Behandlingsmål og plan:
Der fastsættes behandlingsmål i samråd med patienten. Behandlingsmål kan være: forbedring af bækkenbundsfunktion, reduktion af inkontinensgener, bedre håndtering af inkontinensproblematik, afklaring af træningspotentiale.

3.4. Behandling/genoptræning:

Patienten informeres om bækkenbunden og lukkemusklens anatomi, funktion og korrekt knibeteknik ud fra plancher/bækkenmodel.

Patienten tilbydes vaginal og/eller anal palpation mhp. instruktion i korrekt knibeteknik samt vurdering af bækkenbunden og lukkemusklens funktion (4). Muskelstyrke afdækkes via modificeret Oxford Scale 0-5 og statisk og dynamisk muskeludholdenhed bestemmes (4,5). Hviletonus kan bestemmes ud fra Dietz Tonicity Scale (6). Eventuelle palpationssmerter beskrives i forhold til smertelokalisation, karakter og intensitet med NRS eller VAS (2).

Undersøgelse med biofeedback kan fortages mhp. undersøgelse af bækkenbundsfunktionen i liggende, siddende og stående stilling, samt funktionel undersøgelse ved f.eks. forflytninger, host, løft mm.

• Instruktion i hjemmetræning med bækkenbundsøvelser ud fra undersøgelsesfund.
• Opfølgning af den konservative behandling igangsat af sygeplejerske HUSK/Glycerol/øresprøjte, analpropper.
• Instruktion i hjemmetræning med biofeedback hvis relevant.
• Behandling med el-stimulation ved behov.
• Instruktion i brug/træning med analpropper ved behov.
• Evt. træning med sensorisk biofeedback (ballontræning).
• Instruktion i udspænding og afspændingsøvelser ved behov.
• Instruktion i smertereduktion/håndtering ved behov.
• Instruktion i defækationsergonomi og presseteknik ved behov.

Patienterne modtager behandlinger i fysioterapien med 1-2 mdr.'s interval. Behandlingerne består overvejende af information, instruktion og vejledning i selvtræning. Hvis patienten har behov for mere end én behandling i fysioterapien udarbejdes en genoptræningsplan mhp. specialiseret genoptræning.

3.5. Dokumentation:

Der dokumenteres i patientens journal efter hvert besøg ud fra de smarttexts/smartphrases, der er tilgængelige i SP. Disse imødekommer kravene fra SP-dokumentet "Journalføring - vurdering og indhold".

Interventionen registreres med SKS-koder efter hver undersøgelse og behandling.

Ledelse og medarbejdere i Fysio- og Ergoterapien har ansvar for at kende og anvende instruksen (Anal inkontinens - fysioterapeutisk undersøgelse og behandling) i praksis. Derudover har afdelingsledelsen ansvar for, at instruksen opdateres/revideres løbende.

1. Haylen BT, Ridder D, Freeman RM, Swift S, Berghmans B, Lee J et al. An international Urogynecological Association (IUGA)/ International Continence Society (ICS) Joint Report on the terminology for female pelvic floor dysfunction. Neurourology and Urodynamics 2010;29:4-20. 
2. Regional vejledning: "Smertevurdering og – dokumentation, generelle principper for.
3. Instruks fra gastroenheden 435 for behandling af incontinentia alvi, tilgængelig på: https://intern.publikationer.regionh.dk/publication/14aee167-fa71-470c-a597-a3ae0078b09f/affoeringsinkontinens-eller-forstoppelse.pdf
4. Bø K, Berghmans B, Mørkved S, Kampen MV, editors. Evidence-based phycical therapy for the pelvic floor. Elsevier; 2007. p. 113-146,304-309. 
5. Laycock J, Jerwood D. Pelvic floor muscle assessment: The PERFECT Scheme. Physiotherapy 2001;87(12): 631-642. 
6. Dietz HP, Shek KL. The Quantification of levator muscle resting tone by digital assessment. Int. Urogynecol J 2008; 19:1489-93.

Yderligere referencer:

• Norton C, Cody JD, Brazzelli M. Biofeedback and/or sphincter exercises for the treatment of faecal incontinence in adults.  Cochrane database Syst Rev. 2012;11;7:CDOO2111.

Se også instruks Smerter - Vurdering og behandling af patienter med smerteproblemer