Amputation, UE - ergoterapeutisk undersøgelse, behandling og genoptræning under indlæggelse

Ergoterapeuter, der beskæftiger sig med patienter som har fået foretaget en benamputation på Hvidovre Hospital.

Instruksen beskriver procedurer for henvisning, undersøgelse og behandling/genoptræning til patienter som har fået foretaget en benamputation på Hvidovre Hospital.

For information vedr. rekvirering af ergoterapi, se Bilag 1.

Activities of Daily Living (ADL): ADL opdeles i PADL og IADL. PADL (personal Activities of Daily Living) omhandler personlige hverdagsaktiviteter og omfatter basale daglige aktiviteter, der er nødvendige for opretholdelse af liv og velbefindende. IADL (Instrumental Activities of Daily Living) omhandler instrumentelle hverdagsaktiviteter og omfatter komplekse udadvendte aktiviteter, der gør det muligt at leve et uafhængigt liv i hjemmet og i samfundet (1)

Assessment of Motor and Process Skills (AMPS): AMPS-testen baserer sig på observationer af patienten i aktivitet. Patientens funktionsevne bedømmes på det motoriske og procesmæssige område under udførelsen af aktiviteter. Kvaliteten af aktivitetsudførelsen vurderes ved at måle graden af fysisk anstrengelse, effektivitet, sikkerhed og selvstændighed i forhold til 16 motoriske og 20 procesmæssige færdigheder (2).

Den canadiske referenceramme: Canadian Model of Occupational Performance and Engagement (CMOP-E). CMOP-E beskriver ergoterapeuters syn på det dynamiske samspil mellem menneske, omgivelser og aktivitet gennem en persons livsforløb. Målet for den ergoterapeutiske intervention er at muliggøre de aktiviteter personen finder nødvendige og betydningsfulde. Dette muliggøres gennem klient-centreret praksis, som bygger på et ligeværdigt samarbejde mellem patient og ergoterapeut, baseret på den canadiske model for klient-centreret muliggørelse: Canadian Model of Client-Centred Enablement (CMCE). Den ergoterapeutiske intervention tilrettelægges ud fra den canadiske arbejdsprocesmodel: Canadian Practice Process Framework (CPPF) (3).

Canadian Occupational Performance Measure (COPM): COPM understøtter klientcentreret, aktivitetsbaseret praksis og er beregnet til at påvise forandringer i en klients egen beskrivelse af sin aktivitetsudøvelse over tid. COPM er tænkt som et redskab til resultatmåling, og det kan derfor benyttes i begyndelsen af et forløb for at fastlægge interventionens mål og sidenhen for at vurdere fremskridt og resultater (4)

Charcots fod: Charcots fod opstår som komplikation til Diabetes mellitus og ses som Skeletforandringer i foden i form af knoglesammenfald. Der opstår spontanfrakturer og ledskred. Charcots fod er smertefri pga. neuropati og viser sig typisk som hævelse, rødme og øget hudtemperatur. Behandlingen er akut aflastning (5)     

Færdighedsvurderingsskema: Færdighedsvurderingsskemaet er et vurderingsredskab der er udarbejdet på Hvidovre Hospital. Skemaet benytter færdighedsbegreberne fra ”MOHO – Modellen for menneskelig aktivitet (6) Skemaet er en struktureret metode til observationer af her-og-nu situationer. Skemaet er ikke valideret. Skemaet hjælper ergoterapeuten med at strukturere observationer, indenfor de 'motoriske færdigheder' og 'procesmæssige færdigheder', i forbindelse med en aktivitetsudførelse (se Bilag 2).

International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF): International klassificering af funktionsevne, funktionsevnenedsættelse og helbredstilstand. ICF's domæner kan ses som afgrænsede aspekter af den samlede helbredstilstand. Disse domæner beskrives i et krops-, person - og samfundsmæssigt perspektiv i to komponenter: "Kroppens funktioner og anatomi" og "aktiviteter og deltagelse" (7).

Patient Empowerment: Sætter fokus på processer, hvor igennem mennesker kan forbedre deres evne til at udvikle, overskue, kontrollere og håndtere deres ressourcer. Patient Empowerment handler således om at styrke og understøtte patienters egne ressourcer og kompetencer (8).

Visuel Analog Skala (VAS): Redskab til måling af smerteintensitet. Patienten angiver smerteintensiteten med en streg/kryds på en linje fra 0-100mm, hvor den en ende indikerer ingen smerter og den anden ende indikerer værst tænkelige smerter (9).

Numerisk rang skala (NRS): Redskab til måling af smerteintensitet. Smerten angives på en skala fra 0-10, hvor 0 angiveringen smerter, og 10 værst tænkelige smerter (9).

3.1. Restriktioner:

Restriktioner efter benamputation skal være minimale og overordnet tage hensyn til amputationsstumpen. Mobilisering/hop skal foregå med aflastning med gangredskab.

Hos diabetikere med forud bestående fodproblemer på ikke amputeret ben skal der være opmærksomhed på risiko for udvikling af Charcot-fod og/eller fodsår.

Eventuelle lægefaglige restriktioner skal fremgå af SP.

3.2. Vurdering og undersøgelse:

Vurdering og undersøgelse afdækkes med udgangspunkt i ICF (7) og sker efter følgende vejledende tidsplan:

• På 2. postoperative dag tilses patienten mhp. sidestillingsanalyse og eventuelle tryksårsforebyggende tiltag.

• På 2.-4. postoperative dag gennemføres ADL-vurdering (færdighedsvurdering eller AMPS-test).

Habituel funktionsevne:

Patientens habituelle funktionsevne afdækkes ved hjælp af vurderingsskema og skal indeholde følgende med relevans for forløbet:

• Kroppens funktioner og anatomi, herunder patientens almene helbredstilstand. Eks. bevægeapparatet og intellektuelle funktioner
• Aktivitet og deltagelse, herunder arbejde, egen omsorg, fritidsinteresser samt kommunikation. 
• Omgivelsesmæssige faktorer. Eks. bolig, hjælpemidler, boligændringer og hjemmepleje.
• Sociale faktorer. Eks. familie, venner og andre relevante sociale relationer.
• Personlige faktorer. Eks Mestringsevne og sygdomsindsigt.

Aktuel funktionsevne:

Patientens selvrapporterede aktuelle funktionsevne afdækkes med udgangspunkt i vurderingsskema.

Herudover afdækkes via objektiv undersøgelse, observation og samtale følgende med relevans for forløbet: 

Generelt:

• Patienten oplevelse af problematikken
• Patientens ressourcer og begrænsninger samt forventninger til behandlingen.
• Afdækning af omgivelsernes muligheder og begrænsninger for aktivitet og deltagelse.
• Kommunikation ex. forståelse af råd og vejledning i behandlingsforløbet.

Aktivitet og deltagelse:

Pt's aktivitetsproblematikker kan afdækkes og prioriteres vha. COPM (4).

Motoriske- og procesmæssige færdigheder kan afdækkes via en færdighedsvurdering (6) eller AMPS (2):

• Motoriske færdigheder, herunder holdning, mobilitet, koordination, styrke og indsats og energi.
• Procesmæssige færdigheder, ex. energi, brug af viden, tidsmæssig organisering, rummelig organisering og tilpasning.

Kropsniveau:

• Smerter. Ved smerter vurderes disse vha. VAS eller NRS (9).

Behandlingsmål og plan:

For at sikre patient empowerment, hvor patientens ressourcer og kompetencer styrkes og understøttes, er det væsentligt at behandlingsmål (på kort og på lang sigt) fastsættes og planen for forløbet lægges i samråd med patienten og evt. dennes pårørende. COPM kan anvendes i forbindelse med målsætning (se ovenfor). 

3.3. Behandling/genoptræning:

Den ergoterapeutiske behandling/genoptræning tager udgangspunkt i en klientcentreret tilgang baseret på den canadiske referenceramme (3), og kan indeholde:

• ADL-træning ift. at træne patientens motoriske og procesmæssige færdigheder samt evt. brug af hjælpemidler
• Råd og vejledning af patienten, eksempelvis i relation til egenomsorg mv.
• Vejledning og instruktion i brugen af hjælpemidler samt vurdering af behov for hjælpemidler i forbindelse med udskrivelse

Behandlingshyppighed målrettes patientens behov.

Kriterier for afslutning af behandling/genoptræning:

Det ergoterapeutiske forløb afsluttes når patienten er ergoterapeutisk færdigbehandlet og behov for hjælpemidler er vurderet.

Ved udskrivelse vurderes patientens genoptræningsbehov. Ved behov for videre genoptræning udarbejdes genoptræningsplan, eventuelt i samarbejde med fysioterapeuten (Se Bilag 3).
 

3.4. Dokumentation:

Der dokumenteres i patientens journal efter hvert besøg (i vurderingsskema og notat ved væsentlige ændringer) ud fra de smarttexts/smartphrases, der er tilgængelige i Sundhedsplatformen. Smarttexts/smartphrases i Sundhedsplatformen imødekommer kravene fra SP-dokumentet ”Journalføring - vurdering og indhold".

Intervention registreres med SKS koder efter hver undersøgelse og behandling.

Ledelse og medarbejdere i Fysio- og Ergoterapien har ansvar for at kende og anvende denne instruks.

Derudover har afdelingsledelsen ansvar for at instruksen opdateres/revideres løbende. 

1. Birk M, Langdal I. Centrale begreber inden for ergoterapi. I: Basisbog i ergoterapi, 3. udgave. Munksgaard, Danmark. 2013
2. Fisher A. Assessment of Motor and Process Skills, volume 1+2, 6. udgave. 2003. Three Star Press, Inc. Fort Collins, Colorado, USA.
3. Townsend E., Polatajko H. Menneskelig aktivitet II: en ergoterapeutisk vision om sundhed, trivsel og retfædighed muliggjort gennem betydningsfulde aktiviteter. Munksgaard Danmark. 2008Kielhofner G. MOHO – modellen for menneskelig aktivitet. FADL’s Forlag. 2006.
4. Law. M., Baptiste S., Carswell A., McColl M-A., Polatajko H., Pollock N. Canadian Occupational Performance Measure. Dansk oversættelse, 5. udgave. Ergoterapeutforeningen, 2015.
5. Holstein P, Krüger-Jensen V, Pedersen K. Underekstremitet. I: Krogsgaard M, Rheinlænder P, Larsen A (red.). Ortopædkirurgi for ergoterapeuter og fysioterapeuter, København 2009.
6. Kielhofner G. MOHO – modellen for menneskelig aktivitet, 2. udgave. FADL’s Forlag, 2008.
7. ICF
8. Region Hovedstaden - Koncern Plan, Udvikling, Kvalitet. Patient Empowerment i Region Hovedstaden 2012. Fundet her (https://www.regionh.dk/til-fagfolk/Sundhed/kvalitet/Documents/Patient_empowerment_RegionH.pdf)
9. Smertevurdering og smertedokumentation, generelle principper for

Bilag 1: Hvidovre Hospital, Fysio- og Ergoterapeutisk afdeling. Vejledning: Rekvirering af fysio- og ergoterapi

Bilag 2: Færdighedsvurderingsskema_Redigeret 2014.doc

Bilag 3: Hvidovre Hospital, Fysio- og ergoterapeutisk afdeling. Instruks: Genoptræningsplaner, Amager Hvidovre Hospital