1. Målgrupper og anvendelsesområde
2. Definitioner
3. Fremgangsmåde

Personale i kliniske og tværgående afdelinger, der henviser til CT og øvrige røntgenundersøgelser, hvor intravaskulær indgift af iodholdigt kontraststof anvendes.

Alle undersøgelser i Radiologisk Sektion AHH, hvor der benyttes i.v. kontrast

Alt vedrørende i.v. kontrast administration via PVK og CVK skal dokumenteres i oplæringsprogram for relevante modaliteter for radiografer.

Undtagelse: Udføres en undersøgelse på vital indikation, træder denne vejledning ud af kraft. Begrundelse herfor dokumenteres i patientens journal og det anføres på henvisningen, at undersøgelsen udføres på vital indikation.

Tilbage til top

2. Definitioner

CVK = centralt venekateter, herunder akutte dialysekatetre: Et ikke-tunneleret, perkutant anlagt intravaskulært katater med et eller flere lumina, hvor spidsen er beliggende i vena cava inferior/superior eller i højre atrium, undtaget er PICC lines (longlines).

PVK = perifert venekateter.

SP = Sundhedsplatform

Kontraststofferne er vandopløselige og iodholdige.

Subkutant indløb af kontraststof = ekstravasion af kontraststof: At kontraststoffet løber ved siden af en blodåre og ud i vævet.

Radiograf har bemyndigelse til at give i.v. kontrast:

At radiografen har haft i.v. - undervisning i uddannelsen.

eller

At radiografen har modtaget lægelig undervisning i intravenøs teori, teknik, hygiejne, allergiske reaktioner og har gennemført 6 intravenøse injektioner under kompetent supervision.

Tilbage til top

3. Fremgangsmåde

3.1 Radiografers administration af i.v. kontrast

Radiografer må give i.v. kontrast gennem PVK eller andre katetre, når den radiograf der giver kontrast via kontrastinjektor eller håndsprøjte har sikret sig, at følgende forhold er opfyldt:

Radiografen har bemyndigelse til at give i.v. kontrast.
Patient er visiteret til en kontrastundersøgelse
Relevante blodprøver (eGFR) overholder referenceværdier.
Det er udført korrekt identifikation af patient, Identifikation af patienter.
Patient er adspurgt om tidligere kontraststofreaktion, allergier, kronisk sygdom og medicinering. Der skal involveres en læge ved positivt svar.
Radiografen er klar til og kan medvirke til at behandle en bivirkning.
Sikre sig at andet klinisk personale er tilgængeligt i afdelingen ved tilslutning til kontrastindgift og kan tilkaldes ved behov, hurtigt og effektivt.
Ved enhver tvivl kontaktes den radiolog, der er knyttet til undersøgelsen.

Tilbage til top

3.2 Forholdsregeler ved adminstration af iodholdig i.v. kontrast

3.2.1 Generelle forholdsregler ved indgift af iodholdig i.v. kontrast

Alle patienter skal være velhydrerede før undersøgelse med intravenøs/intraarteriel anvendelse af iodholdigt kontraststof.
Der bør være mindst 4 timer mellem undersøgelser med intravenøs/intraarteriel anvendelse af iodholdigt kontraststof, for patienter, med normal nyrefunktion (eGFR >30 ml/min/1,73m2). Hvis eGFR< 30 ml/min/1,73m2, skal der gå 48 timer mellem de to undersøgelser med iodholdigt kontraststof.
Der bør være mindst 4 timer mellem undersøgelser med intravenøs anvendelse af iodholdigt kontraststof og Gadoliniumholdige kontraststoffer, for patienter, med normal nyrefunktion (eGFR >30 ml/min/1,73m2). Hvis eGFR< 30 ml/min/1,73m2, skal der gå 7 dage mellem intravenøs anvendelse af iodholdigt kontraststof og Gadoliniumholdigt kontraststof.
Hos patienter med normal nyrefunktion, kan der tages blodprøver 4 timer efter kontrastindgift, hvis det er nødvendig.
Der bør ikke foretages analyse på urin opsamlet indenfor 24 timer efter kontraststofinjektion.
Thyroideascintigrafi kan ikke udføres før to måneder efter indgift af iodholdigt kontraststof.
Isotopundersøgelser bør ikke foretages indenfor 24 timer efter injektion med iodholdigt kontraststof.
Alle patienter der har fået i.v. kontrast, skal vente 30 minutter i Radiologisk Sektion efter indgift af denne. Undersøgelsestiden efter kontrastindgift medregnes.

3.2.2 Identifikation af patienter med øget risiko for kontraststofreaktioner

For patienter med øget risiko for kontraststofreaktioner, skal det altid overvejes, om der findes alternative undersøgelser hvor der ikke anvendes iodholdigt kontraststof.

Risiko og fordele ved anvendelse af intravenøst/intraarterielt iodholdigt kontraststof samt ved alternative billeddiagnostiske undersøgelser overvejes i samarbejde mellem henvisende læge og Radiologisk Sektion, FBE.

###TABEL_1###

3.2.2.1 Besluttes det trods for lav eGFR at udføre undersøgelsen, følges:

Undersøgelsen udføres først, når årsagen til den nedsatte nyrefunktion er kendt, så diabetes mellitus, myelomatose og nefrotoxica som genese kan udelukkes.
Diabetikere, myelomatose patienter og patienter i behandling med nefrotoxica undersøges kun efter aftale med overlæge/bagvagt fra Radiologisk Sektion, FBE.
Patienter bør hydreres med enten:
- Intravenøst natrium bikarbonat 1,4% (eller 154 mmol/l i dextrose 5% vand):3 ml/kg/h i 1 time før indgift af kontraststof

eller

Med intravenøst saltvand 0,9 % 1 ml/kg/h i 3-4 timer før og 4-6 timer efter indgift af kontraststoffet.

Klinikeren, der er ansvarlig for patientens behandling, bør individualisere den forebyggende hydrering for patienter med hjertesygdom (NYHA grad 3-4) og patienter med svært nedsat nyrefunktion(eGFR < 15 ml/min/1,73m2)
Oral hydrering anbefales ikke som eneste hydreringsmåde.

3.2.3 Måling af Egfr – hvornår?

Der skal foreligge en eGFR hos følgende patientgrupper og indenfor tidsramme angivet i tabel:

###TABEL_2###

Patienter, der ikke har ovenstående risikofaktorer, antages at have normal nyrefunktion, og eGFR bestemmelse er ikke obligatorisk.

3.2.3.1 Specielt for patienter med ikterus

Hos patienter med forhøjet bilirubin, bliver kreatinin målt falsk for lavt pga. analytisk interferens fra den gule farve i prøvematerialet. Det vil også være gældende for målinger taget med Stat sensor.

I SP vil der stå ”ikterus” under laboratoriesvar. Når man dobbelt klikker på kommentaren, kan man læse den målte kreatinin. Kreatininen, der er opgivet, kan være optil 40 % for lav, afhængig af sværhedsgraden af af ikterus.

I dagtiden på hverdage kan vagthavende læge (###TELEFON###) på Klinisk Biokemisk Afdeling være behjælpelig med et skøn over den faktiske kreatinin og den deraf afledte eGFR for en specifik prøve.

I vagterne vil radiologen og den henvisende læge i fællesskab beslutte, om undersøgelsen skal udføres med intravenøs kontrast eller ej.

3.2.3.2 Manglende eGFR

Hvis eGFR mangler iht. denne vejledning foretager Radiologisk Sektion, FBE, en P-creatinin og e-GFR måling med statsensor iht. vejledning.

Udføres på patienter >18 år.

Har pt. en eGFR indenfor referencerammerne efter måling, udføres undersøgelsen som planlagt.
Har pt. for lav eGFR, konfereres med radiolog og eventuelt henvisende afdeling om det videre forløb.
For akutte undersøgelser gælder samme retningslinjer. Besluttes det at gennemføre undersøgelsen ved for lav eGFR, følges angivne retningslinjer for patienter med for lav eGFR i det omfang den akutte situation muliggør dette.
Dokumentation:
- For både elektive og akutte forløb gælder, at argumenter for beslutning, samt beregnet eGFR anføres i beskrivelsen af undersøgelsen og i RIS.
- Såfremt kontrastindgift vælges, skal der indhentes informeret samtykke fra patienten. Dette skal ligeledes dokumenteres i beskrivelsen.

3.2.4 Noninsulinafhængig diabetes mellitus

Afsnittet omhandler patienter med noninsulinafhængig diabetes mellitus (type 2) i behandling med Metformin.

Hvis eGFR er over 30 ml/min/1,73m2 og uden tegn på akut nyreinsufficiens (for intraarteriel indgift over 45 ml/min/1,73m2) kan patienten fortsætte med at tage Metformin på vanlig vis.
Hvis eGFR er under 30 ml/min/1,73m2 og ved akut nyreinsufficiens (for intrarteriel indgift under 45 ml/min/1,73m2) skal indtagelse af Metformin stoppes fra det tidspunkt, hvor kontrasten gives. Mål eGFR 48 timer senere og genstart indtagelsen af Metformin, hvis nyrefunktionen er uændret.

Ved akutte undersøgelser overvejes risiko og fordele samt alternative billeddiagnostiske undersøgelser i samarbejde med Radiologisk Sektion FBE. Vurderes det at undersøgelsen skal gennemføres, gøres følgende:

Metformin seponeres.
Patienten hydreres (se afsnit 4.0).
eGFR måles i mindst 48 timer efter indgift af kontraststof.

3.2.5 Patienter i dialysebehandling

Patienter i hæmodialyse eller peritonealdialyse (CAPD) med normal nyrefunktion må få iodholdig kontraststof

Uden at skulle koordinere tidspunkter for dialyse og kontraststofindgift
Ekstra hæmodialyse for at fjerne kontraststof er ikke nødvendigt

Specielt for patienter i hæmodialyse: Den arm, hvor patient har arteriovenøs fistel til brug i fbm. hæmodialyse, må ikke bruges til PVK-anlæggelse.

I SP er dette noteret i FYI= For Yderligere Information

3.2.6 Gravide og ammende

Gravide bør kun få iodholdigt kontraststof, hvis det er absolut nødvendigt. Har den gravide fået kontraststof under graviditeten, skal barnets thyroideafunktion kontrolleres i den første uge efter fødslen, hvilket sker rutinemæssigt i Danmark.

Der er ingen forholdsregler for kvinder, der ammer og får iodholdigt kontraststof. Amningen kan fortsættes uændret. Er patienten utryg trods denne information, anbefales det, at brystmælken kasseres de 12 første timer efter indgift. Amningen genoptages derefter.

3.2.7 Komplikationer/bivirkninger

Iodholdigt kontraststof er nefrotoxisk og kan desuden forårsage allergilignende reaktioner.

Risikoen for behandlingskrævende komplikationer ligger på under 1 promille.

###TABEL_3###

3.2.7.1 Dokumentation af kontraststofreaktion:

Radiografer dokumenterer kontraststofreaktion i RIS i Admin (administration) i fanebladet Generelt i feltet Bemærkninger. Radiografen skal skrive: Dato for kontrastindgift og reaktion, CAVE og kontraststoffets navn.
Radiograf udfylder og udleverer patientpjecen, reaktion på kontraststof, til patienten.
- Reaktion på kontraststof, Hvidovre
- Reaktion på kontraststof, Amager

Radiologerne dokumenterer kontraststofreaktion i beskrivelsen og et kort notat i SP.

3.2.7.2 Indberetning af bivirkninger:

Hvis bivirkningen er svær eller usædvanlig, skal det rapporteres af en radiolog til Lægemiddelstyrelsen senest 15 dage efter at lægen har fået formodning herom jf. SP-dokument "Lægemiddelbivirkninger- indberetning af".

Blanket til bivirkningsindberetning:

https://blanket.laegemiddelstyrelsen.dk/forms/hcpform/reactions/

3.2.8 Behandling af bivirkning/komplikation ved kontraststofinjektion

Se VIP dokument:

FBE.RS.1.1 Akut dårlig patient i Radiologisk Sektion

Tilbage til top

3.3 Perifert venekateter (PVK)

De almindelige hygiejniske forholdregler beskrevet i VIP-dokumetet Perifert venekateter (PVK), anlæggelse og håndtering af skal følges ved anlæggelse og håndtering af PVK.
PVK, der skal benyttes til injektion af kontrast med kontrastinjektor, skal kunne tåle et tryk på op til 300 PSI.
PVK kontrolleres med aspiration af blod og injektion af minimum 10 ml fysiologisk saltvand.
Hvis der konstateres tilbageløb af arterielt blod, skal PVK straks fjernes, og der komprimeres effektivt i 5 min., før undersøgelsen fortsætter med anlæggelse af PVK i en vene.
Vurderes der at patientens vener ikke kan holde til det kontrastflow som protokollen er sat til, må man gerne nedsætte flowet, med mindre der er tale om angiografier. Husk at dokumentere afvigelse fra protokol i RIS.
Slange fra kontrastinjektor kobles altid direkte på PVK, da 3-vejshaner, mellemstykker m.m. ikke er godkendt til højt tryk.

3.3.1 PVK - Indlagte patienter:

Indlagte patienter skal ankomme med et velfungerende PVK str. 18 G (grøn) eller 20 G (lyserød), hvis 18 G ej er mulig. PVK, skal så vidt muligt ligge i højre albuebøjning i vena media cubiti.

Anvend så vidt mulig ledige venekatetre.
Adgangsporte skal desinficeres mekanisk med spritswab i minimum 5 sekunder før og efter anvendelse.
Infusionssæt der har været frakoblet, skal skiftes.
Infusionssæt kobles kun fra efter aftale med henvisende afdeling.
Ved indløb af anden væske end fysiologisk saltvand, skal kateteret skylles med minimum 20 ml saltvand.
Arbejdsgang ved anlæggelse af pvk- se iøvrigt:

Arbejdsgang ved anlæggelse af PVK på indl pt_når henv. afd ikke kan.pdf

3.3.2 PVK - Ambulante patienter:

Ambulante patienter får anlagt PVK i Radiologisk Sektion.

Anlæggelsen foretages umiddelbart før undersøgelsen efter korrekt Id af patienten - Identifikation af patienter.
Patienter der har fået iv. kontrast skal blive på hospitalet i 30 min. efter kontrastinjektion. Det skal ALTID oplyses til patienten, hvordan personalet kan kontaktes (vis hvor patientkald (røde snore) er på patientgang).

3.3.3 Ekstravasal/subkutan injektion med kontrastinjektor:

Radiolog vurderer om undersøgelsen skal genoptages, eller om ny tid skal gives.
Patienten får udleveret en patientpjece med oplysning om kontraststoffets navn, dato for kontrastinjektion, behandling af ansamlingen samt hvad man skal være opmærksom på som patient.
- Kontraststof, der er løbet ved siden af blodåren - Hvidovre
- Kontraststof, der er løbet ved siden af blodåren - Amager
Hændelsen dokumenteres i RIS.
Hvis patienten er indlagt kontaktes afdelingen telefonisk af radiografen. Henvendelsen dokumenteres i RIS.

Tilbage til top

3.4 Centralt venekateter (CVK)

3.4.1 Specielt for anvendelse af CVK i forbindelse med kontrastindgift:

###TABEL_4###

3.4.2 Hvornår kan CVK benyttes til kontrastinjektion:

CVK anvendes kun i forbindelse med kontrastindgift, hvis det ikke er muligt at anlægge PVK og anvendes kun efter aftale mellem henvisende læge og radiolog.
CVK kan benyttes til at håndsprøjte kontraststof i forbindelse med CT-skanning, når venøs fase skal fremstilles.
På vital indikation kan alle CVK'er benyttes til injektion af kontrast med kontrastinjektor, hvis undersøgelsen foretages. Det dokumenteres i SP, at CVK er anvendt med kontrastinjektor, af den kliniker, der har givet tilladelsen på vital indikation.
Radiografen skal være fortrolig med at udføre denne procedure. Er radiografen ikke oplært, skal en radiolog eller henvisende afdeling kontaktes mhp. på håndtering af CVK.

3.4.3 Forberedelse til kontrastinjektion via CVK:

CVK må aldrig stå åbent. Der skal være lukket ind til patienten med klemme eller trevejshane, hver gang man kobler noget fra eller til CVK studs. Grundet risiko for luftemboli, hvis patientens overkrop er eleveret, eller hvis patienten tager en dyb vejrtrækning, hvorved der skabes et negativt intrathorakalt tryk.
CVK-studsen SKAL under hele proceduren forblive steril:
- Sprøjtestuds og kanyler skal forblive sterile under hele proceduren
- Alle membraner, som skal gennembrydes skal forinden afsprittes med spritswap

Før enhver håndtering af CVK foretages hånddesinfektion
Læg det grønne sterile stykke, så CVK studserne kommer til at ligge på det.
Tag sterile handsker på.
CVK – studserne lægges ovenpå det sterile stykke og det største ben sprittes af (brune ben). De andre adgange skal være lukkede med steril prop.
CVK-studsen sprittes omhyggeligt, 5 sek. før og efter anbrud. Brug store spritservietter med klorhexidin. Der lægges en spritserviet under CVK- studsen. Studsen må aldrig berøres med andet end spritserviet.
CVK’et kontrolleres inden kontrastindgift, ved aspiration af blod og uhindret injektion af minimum 10 ml fysiologisk saltvand. Procedure stoppes ved manglende tilbageløb og ikke mulig injektion af saltvand.

Film der viser forberedelse til brug af og håndtering af CVK: Video CVK anvendelse.mp4

3.4.4 Håndinjektion af kontrast via CVK- af oplært radiograf eller radiolog:

Træk kontrast op i 20 ml sprøjter. Kontrast gives efter vægt (max 100 ml).
Hav 2 x 10 ml saltvandssprøjter klar.
Lav forberedelse til kontrastinjektion via CVK som beskrevet.
Lav oversigtsbillede, og planlæg scanningen.

Alternativ 1:

Koble kontrastinjektor fra scanneren og fjern skandelay.
Start tidsmåling.
Håndsprøjt kontrasten i CVK med et fast kontinuerlig tryk. Husk at lukke for CVK- studs, når du skifter sprøjte.
Start scanningen 70 -80 sek. efter injektionsstart.

Alternativ 2:

Koble kontrastinjektor fra scanneren. Sæt skandelay til 70 – 80 sek.
Tryk start på scanneren, samtidig med at du begynder at indgive kontrasten.
Håndsprøjtning af kontrast i CVK foretages med et fast kontinuerligt tryk. Husk at lukke for CVK- studs, når du skifter sprøjte.
Hold øje med delay på scanneren, gå til betjeningsrummet inden scanningen starter.

Efter indgift af medicin og væske, skylles katetret med mindst 10 ml isoton NaCl i sprøjte. Den sidste ml gives, mens klemskruen lukkes
Der påsættes ny steril prop på Luerlock-studsen

3.4.5 Injektion af kontrast via CVK med kontrastinjektor

Udføres kun på vital indikation og kun efter aftale mellem radiolog og henvisende læge.
Radiolog skal være til stede under injektionen, hvis det ikke er andet lægefølge.

Lav forberedelse til kontrastinjektion via CVK som beskrevet.
Koble patientslangen fra kontrastinjektor, til CVK – studsen der må benyttes.
PÅ skærm til kontrastinjektoren ændres følgende parametre:
- PSI : 50
- FLOW: 1,8 ml/sek

Kontrastmængden gives efter vægt.
Udfør scanningen.
Efter indgift af medicin og væske, skylles katetret med mindst 10 ml isoton NaCl i sprøjte. Den sidste ml gives, mens klemskruen lukkes.
Der påsættes ny steril prop på Luerlock-studsen

Tilbage til top

3.5 Dialysekatetre

Dialysekatetre må kun benyttes til injektion af kontrastvæske ved brug af kontrastinjektor efter aftale med henvisende afdeling. Endvidere skal det medfølgende personale til patienten, kunne håndtere dialysekateteret.
Der benyttes non-touch teknik ved håndtering af dialysekateter.
Medfølgende personale sørger for at fjerne AK medicin i kateter.
Slange fra kontrastinjektor kobles til det klargjorte kateter.
Kontrastinjektor benyttes med standard protokol i henhold til undersøgelsestype.
Undersøgelsen udføres.
Slange fra kontrastinjektor frakobles.
Medfølgende personale sørger for at lukke kateter med AK medicin og sætte steril prop på.

Tilbage til top

3.6 Port- a- kath

Henvisende afdeling oplyser i henvisning om patienten har en port – a- kath, samt om dette er en power port (BD) eller vital port (Cook).
Power port og vital port kan benyttes til injektion af kontrast med kontrastinjektor.
Det sikres at patienten har den rigtige port:
- Patienten vil altid bære et særligt ID-kort for porttype og evt. armbånd.
- OBS! Patienter med VitalPort fra Cook har kun kort, der SKAL fremvises, da VitalPort ikke har de 3 palpationspunkter og den trekantede facon. VitalPort er rund.
Tjek evt. om der foreligger kontrol rtg. af Thorax efter anlæggelse af Powerport.
Det er muligt at gennemlyse eller tage rtg. af thorax i særlige tvivlstilfælde, for at se trekantsformen og CT mærket på porten.
Evt. Identifikation af porten på Surview/Topogram. Power port kan se sådan ud på rtg. optagelse/topogram/surview:

Er der usikkerhed omkring hvilken slags port det er, håndsprøjtes det i porten (hvis indikation og undersøgelse tillader det).

Henvisende afdelingen sørger for at patienten kommer med en grippernål anlagt i port – a – kath. Der anvendes en speciel nål/kanyle, kaldet gripper. (Kan anvendes til både PowerPort og VitalPort). Gripperen skal være mærket med 5 ml/s mærke på klemmelukningen.

Sikring af placering af port:
Porten kan føles under huden, der skal være tre små knopper på porten. Palper portens overside, for at mærke de 3 palpationspunkter og portens trekantede facon. (Porten kan vende sig)

En klorhexidin swabs holdes hele tiden under og omkring gripperens studs, vær i sær opmærksom i fra- og tilkoblings situationer.
Inden tilslutning af kontrastinjektor sikrer radiograf at porten er klar til injektion. Tilslut en 10 ml sprøjte med NaCL, og sprøjt systemet igennem.
Herefter tilsluttes kontrastinjektor til gripperens studs og kontrastinjektor indstilles på:
- PSI: 250
- Flow: 4 ml/sek

Kontrastmængden gives efter vægt.
Efter undersøgelsen, kobles slange fra kontrastinjektor fra, adgangsport desinficeres med spritswab og der påsættes en ny steril prop.
Skulle der opstå komplikationer ved brug af port- a- kath, kontakt radiolog og henvisende afdeling.

Tilbage til top

3.7 Power PICC-Line

PICC står for Perifert Indsat Centralt Venekateter.
Power PICC – line er godkendt til et tryk på 300 PSI, og man kan benytte et flow på 5 ml/s. Dette betyder at man kan bruge den til alle typer kontrastundersøgelser.
Der benyttes non-touch teknik ved håndtering af PICC-Line.
Adgangsporte skal desinficeres mekanisk med spritswab i minimum 5 sekunder før og efter anvendelse.
Power PICC – line tjekkes for tilbageløb af blod og skylles med saltvand.
Tilkoblingsstedet er mærket med 5 ml/s.
Efter undersøgelsen kobles slange fra kontrastinjektor fra, adgangsport desinficeres med spritswab og der påsættes ny steril prop.

Tilbage til top

3.8 Dokumentation

3.8.1 Generelt:

Kontrast og mængde dokumenteres på alle patienter i RIS af radiograf.
Noter i RIS ved afvigelse fra standardprotokol, f. eks nedsat Flow, håndinjektion af kontrast, kontrast i CVK eller lignende samt hvilke læge afvigelsen er aftalt med.
Radiologen noterer i beskrivelsen at der er givet kontrast.

3.8.2 Specielt for PVK:

Hvis patienten er gået uden at have fået seponeret sit PVK, eller har patienten selv seponeret PVK, skal dette noteres i RIS i "undersøgelseskommentar".
Hvis anæstesiafdelingen anlægger PVK, skal dette dokumenteres i RIS, ligeledes skal det dokumenteres at PVK er seponeret af personale i Radiologisk Sektion, før patient forlader afdelingen.

Tilbage til top

4. Ansvar og organisering

Sektionsledelsen er ansvarlig for denne instruks.
Den lægeligt ansvarlige for den enkelte undersøgelse skal sikre, at denne vejledning efterleves.
Henvisende læge er ansvarlig for, at nødvendige oplysninger er tilvejebragt inden undersøgelsen udføres.
Radiografen kontrollere inden kontrastindgift de nødvendige oplysninger ang. kontraindikationer. Ved tvivlstilfælde eller uoverensstemmelser kontaktes læge i CT inden kontrastindgift.
De hygiejniske procedurer er godkendt af hygiejnesygeplejerske AHH.