15.2.HH.1. Formular a. Samtykkeerklæring.

Klinisk fysiologisk-nuklearmedicinsk sektion, afsnit336 på Hvidovre Hospital indsamler oplysninger om helbred og behandling af leversygdom i en database, som også indeholder blodprøver afgivet i forbindelse med planlagte rutineundersøgelser.

Formålet med databasen er at kunne udføre kvalitetssikring samt forskning indenfor leversygdomme.

Vi vil gerne i forbindelse med din planlagte undersøgelse gemme blodprøver og journaloplysninger i denne database. Både oplysninger og prøver kan indgå i fremtidige sundhedsvidenskabelige forskningsprojekter og kvalitetssikringsprojekter.

Forskningsprojekter som omfatter dine oplysninger og blodprøver, kan kun udføres efter godkendelse fra Videnskabsetisk Komité. Forskningsprojekternes resultater kan offentliggøres, men ikke på en sådan måde at enkeltpersoner kan identificeres. Opbevaringen af blodprøver og journaloplysninger er anonym og opfylder krav fastsat af Datatilsynet.

Du kan trække dit tilsagn tilbage når som helst og uden begrundelse, uden at dette vil få konsekvenser for din nuværende eller fremtidige behandling. Du skal i så fald blot rette henvendelse til klinisk fysiologisk-nuklearmedicinsk sektion, afsnit 336.

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Jeg bekræfter hermed at journaloplysninger og blodprøver må opbevares til senere sundhedsvidenskabelig forskning og kvalitetssikringsprojekter.

Jeg er informeret om at det er frivilligt at afgive blod- og urinprøver, og at jeg når som helst og uden begrundelse kan trække mit tilsagn tilbage, ved at rette henvendelse til klinisk fysiologisk-nuklearmedicinsk sektion, afsnit 336, uden at dette vil påvirke min nuværende eller fremtidige behandling.