Formål
Målgruppe og anvendelsesområde
Undersøgelsesprincip
Indikationer
Kontraindikationer
Graviditet og amning
Komplikationer
Forberedelser
Fremgangsmåde
Opstart af apparatur
Opstart af program
Klargøring af patient
Optagelse af vippetest
Procedure
Arm BT.
Lægemidler
Fortolkning og svar
Ansvar og organisering
Formularer
Definitioner
Referencer
Bilag/links
Formål
Provokationstest, som har til formål at reproducere patientens symptomer (synkope eller nær-synkope) under monitorering og klinisk observation af symptomer.
Målgruppe og anvendelsesområde
Instruksen gælder for Klinisk fysiologisk/nuklearmedicinsk sektion, Funktions- og Billeddiagnostisk Enhed, Hvidovre Hospital. Alle sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter, der udfører undersøgelsen, og alle læger, der udfører carotis massage på patienterne og/eller tolker undersøgelsens resultater, har ansvar for at kende og følge denne instruks.
Undersøgelsesprincip
Ved vippelejetesten sigter man mod at fremkalde patientens vanlige symptomer og beskrive de ændringer i hjertefrekvens og blodtryk, der relaterer sig hertil. Vippelejetest kan være et nyttigt diagnostisk redskab i udredningen af både den akutte og kroniske ortostatiske intolerance.
Under hele undersøgelsen monitoreres hjerteaktion og blodtryk kontinuerligt før, under og efter ændring af kroppens stilling på lejet samt ved aktiv stillingsændring (active stand). Blodtrykket registreres non-invasivt på højre overarm hvert 2 min og på venstre 2 eller 3 finger ved hjælp af digital fotopletysmografi. Hjerteaktionen registreres kontinuerligt med ekg.
Ovenstående kan suppleres med active stand, carotismassage, dyb vejrtrækningsøvelse og Valsalvamanøvre. Ved carotismassage søges at afdække evt. hypersensitivitet i sinus caroticus. Ved dyb vejrtrækningsøvelse vurderes variationen i hjertefrekvens under dyb vejrtrækning. Dette er ligesom Valsava- manøvren et mål for aktivitet og reaktivitet i det autonome nervesystem. Dyb vejrtrækningsøvelse og Valsalva-manøvren udføres kun når der er mistanke om autonom dysfunktion.
Indikationer
- Mistanke om refleksmedieret synkope
- Mistanke om ortostatisk hypotension
- Mistanke om postural ortostatisk takykardisyndrom (POTS)
- Mistanke om sinus caroticus hypersensitivitet
- Mistanke om autonom dysfunktion (Parkinson, diabetisk autonom neuropati m.fl.)
- Diagnostisk afklaring ved epilepsimistanke
Typisk henvises fra speciallæger i kardiologi eller neurologi.
Alle kan som udgangspunkt henvise til udredning af kronisk ortostatisk intolerance
Kontraindikationer
Akut myokardieinfarkt inden for de sidste 3 måneder.
Vægt > 130 kg. (Teknisk begrænsning, maksimalvægt for lejet)
For carotismassage:
- Moderate-svære plaques ved UL af halskar
- Transitorisk cerebral iskæmi og apopleksi inden for de sidste 3 måneder (relativ)
For nitroglycerinindgift:
- Indtagelse af Viagra (24 timer) samt Cialis (4 døgn)
- Graviditet, amning (relativ, se nedenfor)
- Alder < 18 år
- Migræne (relativ)
- Systolisk blodtryk < 100 mmHg (relativ, læge konfereres)
Der bør udvises forsigtighed ved høj alder (geriatriske patienter). Læge tager stilling til hvordan undersøgelsen gennemføres.
Såfremt det vælges af afstå fra nitroglycerinindgift kan passivt vip forlænges til 45 min. med bevaret følsomhed.
Gravide og amning
Gravide og ammende kvinder kan principielt godt undersøges på vippeleje. Især hos gravide vil undersøgelsen sjældent være klinisk relevant og vi anbefaler at henviser kontakter afdelingen mhp. afklaring af indikationen.
Forberedelse
Patienten bør spise of drikke som vanligt. Den vanlige medicin, bortset fra potensfremmende midler, kan indtages.
Patienten opfordres til at gå på toilettet inden undersøgelsen.
På patienter >40 år stetoskoperes carotiderne inden undersøgelsen startes. Ved mislyd eller begrundet mistanke om stenose kan gøres supplerende UL af halskar for at vurdere graden af plaquedannelse og stenose. Ved plaquedannelse og/eller moderat til svær stenose af carotiderne afståes fra carotismassage.
Den læge, der står for vippelejetesten på dagen, skal være til stede i afdelingen og kunne tilkaldes i hele undersøgelsesforløbet. Inden undersøgelsen, ifm. godkendelse af EKG, adviseres lægen om at undersøgelsen starter.
Fremgangsmåde
Opstart af apparatur:
- Tænd computeren ved, at holde de to yderste touch knapper under skærmen nede, indtil alle knapper begynder at blinke.
- Vælg other, i nederste venstre hjørne af skærmen og log ind med dit BamId.
Opstart af program:
- Dobbeltklik på start TFM
- Dobbeltklik på NEW
- Indtast patientdata, højde og vægt.
Klargøring af patient:
Patienten skal:
- Lade vandet, inden undersøgelsens start.
- Have hospitalsskjorte på, evt. underbukser og ble, hvis pt. har fortilfælde med sekretafgang.
- Fodtøj skal tages af, så pt kan observeres for ubevidste venepumpeøvelser under undersøgelsen.
- Vejes og måles, noteres på observationsskema.
- Informeres om undersøgelsen, udspørges til symptomer og kontraindikationer som noteres i observationsskemaet.
- Ligge på vippelejet, således at fødderne når fodpladen.
Dernæst:
- Der anlægges intravenøs adgang i højre arm. Patienten skal hvile i 20 min, efter kanylen er lagt, inden optagelsen startes.
- Hvis pt. har kolde hænder opvarmes venstre hånd med engangs-varmepude eller hånd under den varme hane.
- Der tages 12 aflednings EKG.
- Der påsættes elektroder til optagelsen. v1(rød) placeres under højre klavikel v2(gul) placeres under venstre klavikel, v6(grøn) placeres ved 5. costa i venstre midtaksilærlinie, v5(sort) placeres ved 5.costa i højre midtaksilærlinie.
- Finometerets fingermanchet størrelse S, M eller L vælges og sættes på venstre hånds 2. og 3. finger og den tilhørende armmanchet påsættes. Armen placeres i en armslynge og hånden skal herefter holdes i hjertehøjde på brystkassen.
- Armblodtryks manchetten placeres omkring højre overarm og hvileblodtryk noteres på observationsskema.
Optagelse af vippetest:
- Klik på Circulation
- Der måles nu arm blodtryk og finger blodtryk kalibreres
- Efter kalibrering startes optagelsen ved, at trykke på start record og intervention(rød streg)
- Pt ligger fladt i 5 min
- Under undersøgelsen, kan man trykke på I (Intervention) og vælge den ønskede handling f.eks aktive stand, resp øvelser, Tilt, indgift af nitroglycerin, mm. Tryk herefter Intervention (rød streg)
- Tryk på I (Intervention) for at vælge handlingen carotis massage, eller symptomer under undersøgelsen og tryk Comments (blå streg)
- Hvis blodtryk ikke bliver målt automatisk midt i us., tryk på ”Single measurement” (ikonet med en blodtryksmanchet omkring en arm)
- Ved behov kan man skifte måling mellem 2 og 3 finger på venstre hånd ”Change finger cuff” (ikonet med en pil imellem L og R)
Procedure, active standing:
- Patient instrueres i så vidt muligt at være tavs og i ro under test.
- Start og stop af aktive stand markeres som intervention(rød streg), idet pt rejser sig og sætter sig igen
- Efter de 5 minutters hvile rejser patienten sig op ved egen kraft
- BT noteres efter 0 min og igen efter 3 min
- Gøres som udgangspunkt på alle patienter, der kan medvirke til dette
Procedure, dyb vejrtrækning:
- Patienten sidder på lejet, så stopur er synligt
- Instrueres i, at tage en langsom dyb inspiration over fem sekunder, derefter en langsom eksspiration over fem sekunder og fortsætte med dette i et minut
- Start og stop af undersøgelsen, markeres som intervention(rød streg), når stopuret startes og slukkes
- Manøvren gentages 3 gange
Procedure Valsalva-manøvre:
- Patienten puster i et mundstykke forbundet til et manometer.
- Patienten instrueres i at tage en dyb indånding og derefter foretage en forceret eksspiration gennem mundstykket og forsøge at fastholde et tryk på 40 mmHg i 15 sek.
- Start og stop af undersøgelsen, markeres som intervention(rød streg), når stopuret startes og slukkes
- Manøvren gentages med rimelig pause mellem hvert forsøg indtil 2 manøvrer med stort set ens blodtryk- og hjertefrekvensrespons er opnået.
Procedure:
Obs: Inden tilt start skal alle patienter fastgøres, med Sikkerheds plade placeret over knæ, velcrobånd spændes over ben og abdomen.
10 -16 år – pvk + EKG
- 00 i 10 min.
- Vippes 600 i 45 min. Hvis der ingen symptomer er.
- 00 i 10 min.
- Tryk på stop, tryk yes, tryk save og print.
17 – 40 år + pvk + EKG
- 00 i 10 min.
- Vippes 600 i 20 min. Hvis der ingen symptomer er, gives 1 pust nitroglycerin sublingualt og måles yderligere 10 min. Hvis der ingen symptomer er.
- 00 i 10 min.
- Tryk på stop, tryk yes, tryk save og print.
40 + + pvk + EKG
- 00 i 10 min. derefter carotismassage både på højre og venstre side
- Vippes i 600 stå i 5 min, derefter carotismassage på højre og venstre side, stå i 20 min i alt
- Hvis patienten er velbefindende, gives der efter 20 min. I 600 , et pust nitroglycerin sublingualt og der måles yderligere i 10 min.
- 00 i 10 min.
- Tryk på stop, tryk yes, tryk save og print.
Geriater faldudredning + pvk + EKG
- 0° i 10 min. derefter carotismassage både på højre og venstre side.
- Vippes 60° i 5 min. derefter carotismassage både på højre og venstre side.
- Stå yderligere i 5 min i 60°
- 0° i 10 min.
- Tryk på stop, tryk yes, tryk save og print.
Hvis en patient synkoperer kan der tilkaldes læge. Patienten lades aldrig alene. Ved asystoli i >1 min. kaldes hjertestop.
Procedure, carotismassage:
Carotismassage udføres hos alle > 40 år og hos yngre ved relevante symptomer (yderst sjældent). Massagen udføres af en læge ved ti sekunders varende fast længdegående massage på punktet for maksimal pulsation af halspulsåren. Først på højre og dernæst på venstre side, med et til to minutters interval, eller når blodtryk og puls er stabiliseret. Hvis testen er negativ i liggende stilling gentages massagen efter vip til 60°.
Lægemidler
Nitroglycerin anvendes diagnostisk ved vippe-testen. Der appliceres 0,4 mg (1 pust) på mundslimhinden under tungen.
Fortolkning og svar
Sygeplejersken eller social- og sundhedsassistenten der udfører undersøgelsen udfylder ”06.2.HH.5.7. Formular a. Synkopeskema".
Ved registrering i Q-Doc, skal man huske at trykke på "Dummy knappen".
Testen karakteriseres som negativ, hvis ingen af patientens symptomer opstår. Testen opfattes også som negativ, hvis de velkendte symptomer ikke udløses, selvom der ses signifikante puls- og blodtryksfald. Vær dog opmærksom på, at især ældre patienter kan have svært ved at redegøre for deres symptomer. Testen karakteriseres som positiv såfremt de vanlige symptomer udløses i forbindelse med betydende puls- og blodtryksfald.
Et positivt testudfald kan klassificeres i følgende 4 grupper:
- Blandet type (type 1): Pulsen stiger initialt ved vipning men falder på tidspunktet for synkope til ≥ 40/min med eller uden asystoli i < 3 sekunder, eller til < 40/min i < 10 sekunder med eller uden asystoli i < 3 sekunder.
- Kardioinhibitorisk synkope (type 2): Pulsen stiger initialt ved vipning, men falder på tidspunktet for synkope til < 40/min i > 10 sekunder (kardioinhibitorisk type uden asystoli = type 2A) eller der fremkommer asystoli i > 3 sekunder (kardioinhibitorisk type med asystoli = type 2B).
- Vasodepressor synkope (type 3): Pulsen stiger initialt ved vipning men falder på tidspunktet for synkope men ikke mere end 10% fra maksimale værdi, ledsaget af et fald i systolisk blodtryk på > 50 mmHg.
Derudover kan følgende responstyper erkendes:
Ortostatisk hypotension
- Fald i systolisk blodtryk > 20 mmHg og/eller fald i diastolisk blodtryk > 10 mmHg inden for 3 minutter af stillingskifte
- Såkaldt initial ortostatisk hypotension er en vigtig differentialdiagnose, som specifikt ses ved active standing; her ses initialt (inden for de første 15 s) fald i systolisk blodtryk > 40 mmHg og/eller diastolisk blodtryk > 20 mmHg der retter sig spontant og hurtigt.
Postural ortostatisk takykardisyndrom
- Stigning i hjertefrekvens inden for 10 minutter efter overgang til stående stilling på >30 bpm eller til >120 bpm. Hos unge (12-19 år) er diagnostisk kriterie stigning i hjertefrekvens på > 40 bpm ved overgang til stående stilling.
- Fravær af andre tilstande der kan forklare takykardien
Dysautonomt respons
- Ofte progredierende blodtryksfald
- Evt. kronotrop inkompetence, hvor den normalfysiologiske stigning i puls der ses i forbindelse med ortostatiske stress udebliver.
Sinus caroticus hypersensitivitet
- Carotismassage udløser > 3 s sekunders asystoli (kardioinhibitorisk type) og/eller et fald i systolisk blodtryk på >50 mmHg (hhv. blandet/vasodepressor type).
- Ved symptomer i forbindelse med ovenstående eller ved f.eks. hoveddrejning eller slipsestramning klassificeres det som sinus caroticus syndrom
Svar på undersøgelsen omfatter en kort anamnese. Det initiale armblodtryk beskrives. Respons på active standing beskrives. Patientens respons på carotis massage, liggende og eventuelt stående, beskrives. Optræden af symptomer efter vipning beskrives, herunder om vanlige symptomer fremkaldes. Signifikante ændringer i hjerteaktion, herunder arytmi og blodtryk beskrives. Antal minutter til patienten får symptomer angives, herunder om symptomerne evt. først udløses efter nitroglycerinindgift. Slutteligt en konklusion.
Ansvar og organisering
Afdelingssygeplejersken har ansvaret for vedligeholdelse af denne procedurevejledning. Alle sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter, der udfører undersøgelsen og alle læger, der udfører carotis massage og/eller tolker undersøgelsens resultater, har ansvar for at kende og følge denne procedurevejledning.
En sygeplejerske eller en social- og sundhedsassistent har ansvaret for at udføre vippe-testen iflg. forskriften. Dog er det alene den vagthavende læge, der må udføre carotis massage. Såfremt en patient bliver akut svært dårlig, tilkaldes vagthavende læge. Vagthavende læge har ansvaret for at udfærdige svaret på undersøgelsen.
Formularer
06.2.HH.5.7. Formular a. Synkopeskema
Definitioner
Synkope er et pludseligt og kortvarigt selvbegrænsende bevidsthedstab forårsaget af global cerebral hypoperfusion.
Nærsynkope viser sig ved specifikke symptomer som kvalme, sløret syn, svaghedsfornemmelse, svedudbrud, svimmelhed ledsaget af et delvist tonustab, men uden synkope.
Referencer
Mehlsen J & Mehlsen A-B. Udredning og behandling af reflekssynkoper. Ugeskr Læg 2008;170:718-23.
Mehlsen A-B & Mehlsen J. Udredning ved mistanke om synkope. Ugeskr Læg 2008;170:723-7.
Bilag/links
06.2.HH.5.7. Bilag 1. Hurtig instruks til Vippe-test