Patient label
	Batch nr.:		Udløbsdato:
Heparin:
Methylcellulose:
NaCl:
MEDI-EXAMETAZIM:
Blod sedimenteret i:		min
Tilsat mængde 99mTc-Ceretec:		MBq
- sprøjterest		MBq
totalt tilsat	_________________	MBq
Inkubationstid:		min
Mærkningsprocent:
Celler + supernatant:		MBq
Celler:		MBq
Mærkningsprocent: celler X 100/celler+supernatant		%
Patientdosis:		MBq
Check:
Visuelt:
Mikrobiologisk:
Differantialtælling:
Bemærkninger:		Underskrift: