Kvalitetshåndbogen gælder for de klinisk fysiologisk/nuklearmedicinske afdelinger i Region Hovedstaden: Bispebjerg og Frederiksberg Hospital, Herlev og Gentofte Hospital, Rigshospitalet og Rigshospitalet - Glostrup, Amager og Hvidovre Hospital, samt Nordsjællands Hospital - Hillerød.
Kvalitetshåndbogens formål er at beskrive, hvorledes afdelingerne planlægger, koordinerer og styrer alle aktiviteter, der påvirker kvaliteten af undersøgelser, behandling og forskning med særlig opmærksomhed på strålebeskyttelse af patienter, personale og andre. Kvalitetshåndbogen skal medvirke til at skabe kontinuitet og ensartethed i de aktiviteter, der er omtalt. Kvalitetshåndbogen er et redskab til dialog med medarbejderne om afdelingernes kvalitetsmål, kvalitetsstyring og videre kvalitetsudvikling.
Kvalitetshåndbogen indeholder alle afdelingens dokumenter i seneste og gyldige udgave, det vil sige alt fra organisationsplan til vejledninger og instrukser. Kvalitetshåndbogens retningslinier ligger til grund for alle aktiviteter, der foregår i afdelingen, og alle afvigelser fra godkendte procedurer skal registreres efter anvisningerne i kapitel 7.
En opdateret eletronisk udgave af kvalitetshåndbogen er tilgængelig i VIP. Den ansvarlige leder skal sikre at relevante dokumenter er tilgængelige ved hver enkelt arbejdsfunktion.
Kvalitetshåndbogen er oprindeligt baseret på Sundhedsstyrelsens bekendtgørelse 954 af 23. oktober 2000, samt efterfølgende lovgivning (LOV 23 af 15/01/2018) med tilhørende bekendtgørelser.
Det tilstræbes at opfylde RegionHs målsætninger og prioriteringer gennem specialets mål og politikker ligesom det er tilstræbt at indarbejde anden relevant lovgivning i kvalitetshåndbogen.
De klinisk fysiologisk/nuklearmedicinske afdelinger i RegionH har via Sundhedsfagligt Råd (SFR) nedsat et centralt kvalitetsstyringsudvalg, der udarbejder og vedligeholder den fælles kvalitetshåndbog.
Kvalitetshåndbogen er opbygget i tre niveauer:
1. beskrivelse af mål og politikker.
2. fælles RegionH vejledninger og instrukser.
3. lokale vejledninger og instrukser.
De beskrevne mål, politikker, vejledninger og instrukser, der er mærket ”Reg.H”, er fælles for alle fem afdelinger.
De enkelte afdelinger har herudover selvstændige mål, politikker, vejledninger og instrukser, der ikke tilsidesætter de overordnede mål og politikker for RegionH og det enkelte hospital.
Mål, politikker, vejledninger og instrukser for specialet mærket med Reg.H udarbejdes af det centrale kvalitetsstyringsudvalg og godkendes af Sundhedsfagligt Råd.
Lokale mål, politikker, vejledninger og instrukser udarbejdes lokalt og godkendes af afdelingens ledelse. Kvalitetshåndbogen indeholder afdelingens dokumentsamling, det vil sige målsætninger, politikker, vejledninger og instrukser. Der findes vejledninger/instrukser til alle undersøgelser, behandlinger og forskningsmæssige aktiviteter, der udføres i afdelingen. Ligeledes findes der vejledninger/instrukser for anvendelse, kontrol og vedligeholdelse af medikoteknisk samt andet udstyr i afdelingen. Dokumenterne styres i henhold til dokumentstyringssystemet, der er beskrevet i kapitel 4.
Alle Reg.H dokumenter gennemgås årligt af det centrale kvalitetsstyringsudvalg under SFR. Denne gennemgang foregår i uge 46.
Alle lokale vejledninger og instrukser gennemgås løbende og mindst hvert 3. år1).
Afdelingerne tilbyder undersøgelser og behandlinger svarende til den enkelte patients behov. Hvis den enkelte afdeling ikke selv er i stand til at levere den ønskede ydelse, formidler afdelingen, at denne ydelse leveres på en anden klinisk fysiologisk/nuklearmedicinsk afdeling fortrinsvis indenfor Region Hovedstaden.
I samarbejde med klinikerne udarbejder klinisk fysiologisk/nuklearmedicinsk afdeling diagnostiske strategier, der sikrer patienten den bedst mulige undersøgelse/behandling ved brug af den lavest mulige stråledosis.
Procedurerne i håndbogen skal sikre, at alle patienter oplyses om deres rettigheder på en måde som han eller hun kan forstå, samt at særligt udsatte patienters rettigheder beskyttes (særligt udsatte patienter kan fx være børn, handicappede og ældre). Personalet skal være uddannet til at identificere patienternes værdier og behov.
Klinisk fysiologi og nuklearmedicin har som speciale lang tradition for stor forskningsaktivitet. Det skal sikres, at de fysiske og organisatoriske rammer tilgodeser den fortsatte udvikling på dette område, således at der kontinuerligt forskes på alle fem afdelinger. Der skal skabes rum for at forskningen foregår på alle niveauer med mulighed for deltagelse af alle personalegrupper. Samtidig skal universitetsfunktionen tilgodeses i et omfang og på et plan, der stemmer overens med RegionHs aftale med Københavns Universitet.
Alle medarbejdere er ansvarlige for kvaliteten af eget arbejde, og skal derfor bidrage aktivt til, at afdelingens aktiviteter til stadighed svarer til både patienternes og samfundets behov og forventninger.
Det er væsentligt, at medarbejderne følger kvalitetshåndbogens retningslinier i praksis og kommer med forslag til forbedringer, således at det sikres, at den diagnostiske ydelse gives optimalt hver gang. Ved regelmæssig audit af kvalitetsstyringssystemet sikres det, at kvalitetshåndbogens retningslinier efterleves.
Alt personale skal udvise omhu og samvittighedsfuldhed i deres arbejde.
Kvalitetshåndbogen beskriver alle afdelingens aktiviteter i relation til både patientforløb (forstået som eksempelvis et undersøgelsesforløb fra patienten bliver henvist til klinisk fysiologisk/ nuklearmedicinsk afdeling og indtil undersøgelsen er udført, beskrevet og besvaret), medicoteknisk funktion, kvalitetskontrol, gennemførelse af undersøgelser og behandlinger, personalets uddannelse, sikkerhed og forskning.
Alle medarbejdere er forpligtet til at kende og følge kvalitetshåndbogen.
Referencer
1) Dokumentstyring i Region Hovedstaden http://vip.regionh.dk/VIP/Admin/GUI.nsf/Desktop.html?open&openlink=http://vip.regionh.dk/VIP/Slutbruger/Portal.nsf/Main.html?open&unid=XDE9506B61164B29EC12578AA002C7F16&level=1309&dbpath=/VIP/Redaktoer/RH.nsf/&windowwidth=1100&windowheight=600&windowtitle=S%F8g
Revision uge 46, 2022
Alle dokumenter er gennemlæst og mindre rettelser udført.
Revision uge 46, 2021
Alle dokumenter er gennemlæst og mindre rettelser udført.
Tekst om sikkerhedsvurdering indarbejdet i relevante dokumenter.
Revision uge 20, 2021
Alle dokumenter er gennemlæst og mindre rettelser udført.
Vejledning om behandling med radioaktive lægemidler indarbejdet og tidligere vejledning om radiojodbehandling er arkiveret.
Revision uge 46, 2019
Alle dokumenter er gennemset og opdateret med henblik på indarbejdelse af ny lovgivning fra 2019.
Udarbejdet forslag til vejledning om behandling med radioaktive lægemidler som erstaning for/supplement til vejledning om radiojodbehandling.
Revision uge 21 og 46, 2018
Alle dokumenter er gennemset og opdateret med henblik på indarbejdelse af ny lovgivning fra 2018.
DDKM fjernet som reference.
Revision uge 46, 2016
Alle dokumenter er gennemset, opdateret og mindre rettelser er udført.
Nye hospitalsnavne er tilføjet.
Revision uge 46, 2015
Alle dokumenter er gennemlæst, opdateret og mindre rettelser er udført.
Tilføjelse af definition af scoring af UTH.
Præcision af at lægemiddelbivirkninger har et særligt indrapporteringsskema.
De nye hospitalsnavne er indføjet.
Revision uge 46, 2014
Alle dokumenter er gennemlæst, opdateret og mindre rettelser er udført.
Alle JCI standarder er fjernet.
Forskningsvejledning 15.1.Reg.H fjernet i samråd med SFR.
Bilag med skema til beregning af dosis til børn 09.3.Reg.H bilag 1, erstattet med link til EANM’s Dosage Card.
Skema til grænseværdier og afskærmnings krav fjernet 13.1.Reg.H og erstattet med link til Sundhedsstyrelsens datablade.
Revision uge 46, 2013
Alle dokumenter er gennemlæst, opdateret og mindre rettelser er udført.
Akkrediteringsstandarder er sat som et selvstændigt punkt, for at følge RegionH´s vejledning om dokumentstyring.
Præcisering af ventetid i henhold til retningslinjer fra SFR fra maj 2012.
Definitionen af utilsigtede hændelser er præciseret.
Implementering af det elektroniske dokumentstyringssystem pågår fortsat. SFR skal fortsat afklare hvordan den centrale kvalitetshåndbog skal håndteres elektronisk.
Revision uge 46, 2012
Alle dokumenter er gennemlæst og opdateret. Ændringsloggen er overgået fra at være et bilag til at være et punkt under de enkelte dokumenter kaldet ændringskommentarer. Implementering af det elektroniske dokumentstyringssystem pågår fortsat. SFR skal fortsat afklare hvordan den centrale kvalitetshåndbog skal håndteres elektronisk.
Alle dokumenter er gennemlæst, opdateret og mindre rettelser er udført.
Implementeringen af det elektroniske dokumentstyringssystem i RegionH er startet i oktober d.å. Da der ingen erfaringer er med det endnu, afventer vi at indarbejde det i kvalitetshåndbogen til næste revision. SFR skal afklare hvordan den centrale kvalitetshåndbog skal håndteres elektronisk. Ifølge DDKM bør der udarbejdes lokale handleplaner på prioriterede områder for at forbedre kvaliteten.
Vi har nu gennemført den årlige revision af alle dokumenter i kvalitetshåndbogen. Fremover planlægger vi at udføre revisionen i uge 46 i stedet for 41, som det tidligere har været.
JCI standarderne for 2011 er blevet implementeret, da de nåede at udkomme.
Auditrapporten fra 2010 har ikke givet anledning til ændringer.
Vi afventer nye retningslinier vedrørende dokumentstyring i Region H, da der planlægges et elektronisk system til ibrugtagelse 2011. Derfor er der ikke sket ændringer i dette kapitel.
De fleste ændringer er af redaktionel karakter, ligesom love og bekendtgørelser er opdateret.
Revision uge 41, 2009
Alle dokumenter er gennemlæst, opdateret og mindre rettelser er udført.
JCI standarder er opdateret til 2008 udgaven og relevante DDKM standarder er tilføjet. Referencerne til love og bekendtgørelser er gennemset og opdateret.
Der er åbnet mulighed for at bruge elektroniske dokumenter og dokumentstyring.
Revision uge 41, 2008
Alle dokumenter er gennemlæst.
Der er indført ændringslog til alle politikker, vejledninger og instrukser.
Ændringsloggen er nummereret som det tilhørende dokument efterfulgt af Bilag 0.
Der ud over er der udført redaktionelle rettelser og opdateret referencer.