Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag
Formål
At sikre evidensbaseret og systematisk behandling, observation og pleje af voksne patienter med erysipelas.
Målgrupper og anvendelsesområde
Læger, sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter i alle kliniske afdelinger.
Definitioner
Overfladisk og afgrænset relativ akut indsættende hudinfektion, som regel forårsaget af streptococcus hæmolyticus gruppe A. Tilfælde af gruppe B, C og G streptokokker eller Staphylococcus aureus ses som sjældnere årsager. Indgangsporten for hudinfektionen er ofte småfissurer og sår på crus, men kan især for streptokokinfektioner være umulig at finde. Hudinfektionen udvikler og breder sig hurtigt i huden. Kan udvikle sig til bulløs erysipelas.
Fremgangsmåde
Forekomst
Hyppigt forekommende tilstand, specielt hos ældre personer, personer med venøs insufficiens og kroniske underekstremitets ødemer, lymfødem, og ved kompliceret type 2 diabetes. Recidiv ses hyppigt og ofte i samme region som tidligere.
Symptomer
- Rødme, varme og ødem af huden. Forandringerne er oftest afgrænset til øvre dermis, og er derfor skarpt afgrænset i forholdt til den ikke-afficerede hud.
- Alment påvirket, dedolationer (ukarakteristiske smerter i benene) og febrilia.
- Overfladiske sår med sekretion.
- Ved manglende kompression, udvikler erysipelas sig ofte i størrelse og i omfang.
- Ved bulløs erysipelas kan dermatolysen være udtalt, og subdermis kan nekrotisere.
Infektionen kan i princippet angribe huden overalt på kroppen, men er oftest lokaliseret til crurae (75 %).
Diagnostik
- Klinisk diagnose, som understøttes af forhøjede infektionsparametre
- Infektionstal, inkl. leu. Differentiering, CRP og evt. bloddyrkninger
- Podning fra åbne sår og/eller sekret fra bullae, når de klippes af. Ikke fra intakt hud.
- Ved mistanke om SIRS eller sepsis skal der udføres bloddyrkning
- Ort. Kir. tilsyn ved mistanke om nekrotiserende fasciit eller nekrotiserende bløddelsinfektion.
- Evt. biopsi fra sår hvis muligt.
Differentialdiagnoser
- Nekrotiserende fasciitis.
- Dyb vene trombose (DVT)
- Stase-eksem
- Cellulitis
- Særlige infektioner (vibrio vulnificus, hunde- eller kattebid, zoster)
- Rhabdomyolyse
Behandling
IV-behandling under indlæggelse:
Penicillin 1 MIE x 4 iv dgl. og Flucloxacillin/Dicloxacillin 1 g x 4 iv dgl.
Dicloxacillin skal anvendes ved mistanke om eller bekræftet staph. aureus infektion. Mistanke om staph. aureus infektion ved indgangsport fra abscess eller inficeret sår.
Ved mistanke om cellulitis/dybere hudinfektion:
Penicillin 2 MIE x 4 iv dgl. og Flucloxacillin/Dicloxacillin 1 g x 4 iv dgl.
Ved penicillinallergi:
Cefuroxim 1,5 g x 3, iv, evt. øget efter vægt
Ved nedsat nyrefunktion skal dosisreduktion overvejes.
Ved overvægtige
Dosering af penicillin øges i henhold til nedenstående skema fra ”Antibiotika - dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer - håndbog”:
Vægt 50-80 kg normal dosering
Vægt 80-100 kg 125 % af normal dosering
Vægt 100-120 kg 150 % af normal dosering
Vægt 120-150 kg 200 % af normal dosering
Vægt over 150 kg individuelle hensyn
Behandlingen justeres efter dyrkningssvar. Typisk varighed for i.v. behandling er 5 døgn i ukomplicerede tilfælde, ofte efterfulgt af peroral behandling i 2 uger. Overgang fra iv til peroral behandling afhænger af det kliniske respons.
I komplicerede tilfælde skal mikrobiologisk vagthavende kontaktes
Ved mindste mistanke om nekrotiserende fasciitis:
Akut tilsyn fra ortopædkirurg
Akut konference med mikrobiolog
Vejledende kriterier for behandlingsvarighed:
- 14 – 21 dage ved kompliceret 1. gangs infektion
- 3 uger ved recidiverende infektion
Recidiverende erysipelas i samme hudområde
- Patienten gennemgås mhp. disponerende faktorer i form af f.eks. hudlidelse, sår, lymfødem og/eller venøs insufficiens, dybe kommunikante vener, Tinea pedis infektion, fremmedlegeme, overvægt, og diabetes mellitus. Ved mistanke om dybe kommunikative vener henvises patienten til karkirurger/veneklinik.
- Ved hyppigt eller kompliceret recidiv, hvor man ikke kan finde og/eller fjerne den udløsende faktor, kan forebyggende peroral antibiotika komme på tale. Konferer med infektionsmedicinere mhp evt. HIV test.
- Varig kompressionsbehandling anbefales.
Supplerende behandling
- Elevation af inficeret område
- Sårbehandling
- Kompressionsbehandling opstartes hurtigst muligt efter diagnosticering
- Ved svær arteriel insufficiens: Distal blodtryksmåling
- Ved diabetes uden palperbar fodpuls: Tåtryksmåling
- Intermitterende pneumatisk kompression (ICP/Flowtron), kan evt. anvendes i initialfasen, ved tvivl om perifert tryk og puls
- Kompressionsbehandling bør fortsættes i min. 2-3 mdr. Ved venøs insufficiens dog livslangt. Kan evt. være med klasse II kompressionsstrømpe eller Coban 2.
- Smertebehandling, Paracetamol 1 g x 4 max., evt. supplere med Dolol pn. eller morfin. Det er vigtigt, at patienten kan holde ud at have kompressionsbandage på, især i den akutte fase.
- Ved immobilitet, overvejes Innohep behandling
- Obs. Væske- og elektrolytbalance, se-albumin, ved store tab af sårsekret i akut fasen
- Når sår samt infektion er behandlet, og ødemet er nedbragt, bør der tages stilling til forebyggende livslang kompressionsbehandling
Kompressionsbehandling
Lægen sikrer sig at der ikke er tegn på svær arteriel insufficiens, og ordinerer kompressionsbehandling.
Hos patienter med en palpabel fodpuls eller et tåtryk over 80 mmHg kan der frit anvendes kompressionsbehandling. Ved arteriel insufficiens (0,5-0,8 mmHg) kan der anvendes kompression evt. med reduceret tryk og svær insufficiens (< 0,5 mmHg) anvendes der udelukkende kompression med reduceret tryk eller IPC/Flowtron.
Kompressionsbandagen anlægges på hele ekstremiteten fra tæernes eller fingrenes grundled og op, så de inficerede områder er inkluderet. Ved infektion andre steder på kroppen, kan der hvis muligt anlægges kompression, da det vil reducere ødem og yderligere udbredelse samt virke smertelindrende.
Bandagen skal forblive på om natten, undtagen ved kritisk iskæmi, og lægges om dagligt.
Initial kompressions behandling med ICP/Flowtron anvendes i min. ½-1 time x 4 dagligt, initialt med tryk på 40 mmHg (Såvel tryk som varighed og frekvens er frit justerbart). Anvendelse af Flowtron bør ske så ofte som muligt.
Sårbehandling
- Inficeret hud, såromgivelser og sår renses med vand og evt. sårskorper fjernes.
- Bullae afklippes, og løs hud fjernes
- Såromgivelser og intakt hud beskyttes med barrierecreme / barrierefilm
- Cellulosefiber med sølv lægges på sårene og dækkes med Superabsorbant / Skumbandage afhængig af sekretionsmængde
- Bandagen fikseres let med fikseringsbind, inden der anlægges kompressions bandage
- Skiftes dagligt i den akutte fase eller hyppigere, afhængig af væskesekretion
- Kompressionsbandagen skal forblive på om natten, dog ikke ved iskæmiske patienter
Hygiejne
- Overvej enestue og eget bad ved udbredte sår med store sekretmængder samt hvor der er lugtgener fra såret.
- Husk ekstra rengøring af badeværelse efter bad af åbne sår
Dokumentation
Dokumentation i LDA som vanligt incl billede. Der skal oprettes opgaver på både sårbehandling og genanlæggelse af kompressionsbind. Obs x 2 pr. vagt i det første døgn.
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Villefrance M, Høgh A, Hagelskjær Kristensen L. Kompression er et vigtigt element i behandling af erysipelas. Ugeskrift for læger online 2017 NaN. oktober.
Blackberg A, Trell K, Rasmussen M. Erysipelas, a large retrospective study of aetiology and clinical presentation. BMC Infect Dis 2015 Sep 30;15:402-015-1134-2.
Inghammar M, Rasmussen M, Linder A. Recurrent erysipelas--risk factors and clinical presentation. BMC Infect Dis 2014 May 18;14:270-2334-14-270.
Lebech, Anne-Mette et Weis, Nina, Erysipelas - Instruksbog læger 2012, Infektionsmedicinsk Afdeling, Hvidovre Hospital, Region Hovedstaden, 2013.
Tømmerholt, M., D., Erysipelas – Vejledning, Dermato-Venerologisk Afdeling, Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler, VIP Portal, Region Hovedstaden, 2018.
Nielsen, L. N., Erysipelas – Vejledning, Lunge- og infektionsmedicinsk afdeling, Nordsjællands Hospital, VIP Portal, Region Hovedstaden, 2018.
Bermark S, Melby B.Ø, Sår og sårbehandling, en grundbog i sygeplejen, FADS`S Forlag, 2017
Links:
Kompressionsbandager, anlæggelse af
Quick-guide, sårbehandling, eksempler på bandagevalg
Quick-guide, sårbehandling, eksempler på bandagevalg
Quick-guide, kompressionsbind på underben, anlæggelse af
Bilag
Behandling af Erysipelas - Quick guide til lægerne.pdf
Behandling af Erysipelas - Quick guide til sygeplejerskerne.pdf